一、病情摘要：
患者77岁，女性，38Kg主因颈部肿物30年余，突发增大3个月入院.
现病史：患者于30年前发现颈前偏右侧有约“大枣”大小肿物，无不适，未行处理，近3个月肿物增长速度明显加快，近半月开始出现无明显原因吞咽困难，同时伴有左侧颈部痛，轻微声音嘶哑，发音含糊。
外院诊疗经过：1医院和北医三院行颈部超声提示：右侧甲状腺巨大占位，考虑恶性，侵及甲状软骨板、食道、气管及喉返神经，与左侧颈动脉分界不清，伴颈部及上纵膈转移。穿刺病理结果为甲状腺乳头状癌。
二、入院后辅助检查：
1、EF：60%。先天性心脏病：动脉导管未闭（低速双向分流），重度肺动脉高压（90/50mmHg），三尖瓣关闭不全肺动脉扩展伴肺动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣钙化伴轻度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，升主动脉根部斑块形成。
2、实验室检查：HB96g/L，其余检查结果大致正常。
3、入院后先后进行二次全院会诊，各科均认为麻醉手术风险极高。
三、手术过程
1、麻醉诱导：
（1）如果考虑困难气道应行清醒慢诱导插管，给予5-10ug舒芬，充分做好表麻，可视喉镜暴露，判断插管难易程度。纤支镜充分做好气管内表麻。但患者合并先心病，慢诱导易对血流动力学造成较大波动，易诱发心衰等严重后果。
因此综合考虑评估后采用快诱导气管插管。
入室后给予面罩吸氧，先行左桡动脉穿刺测动脉压，局麻下行右股静脉置管，接好血管活性药，麻醉诱导前备好可视喉镜和纤支镜等困难气道处理工具。
（2）诱导用药：依托咪酯15mg、阿端4mg，舒芬15ug，均缓慢分次给药。
2、术中维持：采用静吸复合：七氟醚、丙泊酚、瑞芬。血管活性药：去甲、副肾、多巴合剂、硝甘
3、术中监测：ABP、HR、SpO2、PETCO2、CVP、SVV、CO、SV等，术中每15-30分钟测一次血气，根据血气结果调整电解质和酸碱平衡。
4、出入量：共出血约ml，尿ml。输入RBC8U,胶体ml，晶体ml。
整个手术持续约4小时，术后患者带管入ICU。
四、转归和愈后
术后未能脱机拔管，10天后患者去世。死因为重度肺动脉高压、循环衰竭。
五、讨论
1、该患者为合并心脏病的患者行非心脏手术，且为困难气道。诱导应该采取何种方式？你认为本方案是否合理？
2、肺动脉高压的患者，如何在术前调整心肺功能，选取最佳手术时机？在手术中有什么方法来控制肺动脉高压？
3、此患者为PDA双向分流，即Eisenmenger综合征。此类病人诱导及术中维持及注意哪些问题？
4、如果我们兼管ICU，此类患者如何考虑脱机拔管，手术后如何进一步处理？
欢迎大家在平台留言继续讨论。后续将补充肺动脉高压及困难气道的相关知识。
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