器质性心脏病的室性心律失常一直是心内科临床处理的难点问题，主要的应对手段有药物治疗，ICD，导管消融等。药物治疗主要是抗心律失常药物，但常常会遇到效果不佳甚至无效的情况。非药物治疗主要包括ICD和导管消融。ICD因其能较可靠地预防猝死，已成为器质性室速猝死高危患者主要的治疗手段之一。导管消融终止或减少室速发作，对已经植入ICD的患者可有效减少ICD放电，提高患者生活质量。近些年来，非药物手段在治疗器质性心脏病的室性心律失常方面取得了长足的进步。一．器质性心脏病的判断器质性心脏病的判断可以通过以下几个方面来确定：首先通过询问详细的病史（既往是否有器质性心脏病的病史？有无危险因素？有无相关症状？有无可以影响心脏功能的其他疾病？有无家族史等等）获取基础资料；其次可以通过基础检查（包括12导联心电图，心超，运动试验等）来评估，如果依旧不能进行明确的判断，则可以通过MRI，CT，冠脉造影等手段去确诊。二．室性心律失常的病情评估及处理策略并不是所有的室性心律失常均需要治疗，是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：1.血流动力学影响；有些室性心律失常可引起非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。2.是否有引起更严重心律失常的可能性：有些室性心律失常尚未出现严重的血流动力学障碍，但具有潜在的风险，如合并器质性心脏病的频发室早，短阵性室性心动过速等。这些潜在恶性的室性心律失常需要积极进行治疗。心律失常持续时间和心功能状态：心律失常持续时间长，心功能状态差的病人，对于室性心律失常的耐受能力差，需要进行积极的干预。因此，对室性心律失常的治疗与否，需要进行综合的评估，以做出正确的判断。对于需要积极治疗的器质性心脏病室性心律失常，其处理都应遵循以下的基本原则：1.首先要积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。2.应该尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。3.进行积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。三．器质性心脏病室性心律失常治疗策略目前，器质性心脏病室性心律失常主要的应对手段有药物治疗，ICD植入，以及导管消融。1.药物治疗：除了β-受体阻滞剂外，目前所有的抗心律失常药物对危及生命的室性心律失常及心源性猝死都没有经随机临床试验证实其疗效。CAST-I研究提示，虽然氟卡尼或恩卡尼能够减少心梗后非持续室速或多形性室早的发生，但与对照组相比，其死亡率明显上升（达7.7％）。CAST-II研究的目的是观察莫雷西嗪抑制心梗后无症状性或轻度症状的心律失常是否可以降低心律失常引起的死亡率。因最初2周的研究结果提示莫雷西嗪与发病率和死亡率增加相关，研究也被提前终止。除此之外，抗心律失常药物会增加其他药物的血药浓度，降低药物的代谢率。联用抗心律失常药物时，可造成严重窦缓、低血压、高度传导阻滞以及负性肌力等作用。因此，其应用受到限制。2.植入式心律转复除颤器（ICD）的治疗建议：年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南指出，对于非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平A）；伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平B）；原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平B）的患者，ICD植入均为I类推荐。近年来关于ICD治疗恶性心律失常，预防心源性猝死进行了多项大规模临床试验。MADIT-II研究共入选了名心梗后至少1个月，LVEF≤0.3的患者。平均随访20个月后发现，ICD植入组和传统药物治疗组死亡率分别为14.2％和19.8％。ICD植入组与传统药物治疗组相比，ICD植入组患者死亡危险下降31％；亚组分析发现ICD植入组降低死亡风险在不同的年龄、性别、LVEF、NYHA分级以及QRS间期方面相似。SCD-HeFT试验共收入名患者，研究得出结论，既往心梗的严重左室功能障碍患者植入ICD可以降低死亡率，对于该类患者应考虑推荐植入ICD。其结果显示植入型心律转复除颤器(ICD)治疗能延长心力衰竭患者的寿命。中度心力衰竭患者，接受ICD治疗的病死率较未植入ICD患者下降23％等等。其他的如AVID，CIDS，MADIT，MUST，CASH等临床研究均表明ICD植入可以显著降低总死亡率，治疗恶性心律失常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药。对于缺血性心脏病，ICD的植入需要考虑左室射血分数（LVEF），缺血发生的时间，心律失常发生是否与缺血相关等多种因素，具体的选择策略可参照下述步骤：1）再血管化48小时发生室颤或多形性室速：首先寻找原因，通过冠脉造影等方法，排除急性冠脉闭塞、心梗、其他可逆因素后，若LVEF35％，植入ICD可能获益，若LVEF≤35％，推荐植入ICD。2)AMI后48小时-40天内，或血运重建后90天内发生室速或室颤：首先通过发作前的ECG，CAG，心肌酶谱以及室速是否为持续单型来判断室速室颤是否与缺血相关。若室速与心肌缺血有关，则不推荐植入ICD，若与缺血因素无关，则推荐植入ICD。若之前有低EF，不完全再血管化的情况，推荐ICD或WCD(ESC指南，IIB-C)，若有晕厥发生（怀疑与室性心律失常有关，NSVT，EPS阳性），植入ICD则可能获益（ESCIIa）。当然，ICD也存在一些不足之处，如不能改变基质，不能缓解病人的症状，ICD的电击治疗会导致心肌损伤，心功能恶化，甚至可能诱发致死性的心律失常。会降低患者的生活质量，造成精神上的痛苦等。3．器质性心脏病室速的导管消融：导管消融治疗心律失常，在过去的20多年里，已取得了令人瞩目的成就。消融的方法包括：1）激动关键区标测（激动顺序标测，拖带标测，起搏标测）2）基质标测（电压标测，延迟电位标测）。SMASH-VT研究是一项前瞻性、随机、对照、多中心的临床研究，入选例患者，入选标准包括：≥18岁、1月以上心梗病史、伴VF/血流不稳定VT/伴可诱发室速的晕厥。选择在窦律下基质消融，结果表明导管消融室速可以显著减少ICD治疗，但不降低总死亡率。另一项前瞻性、开放式、随机、对照的VTACH研究入选标准包括：18-80岁、既往心梗病史、稳定性VT、LVEF降低（≤50％）的例患者。按照随机分配到导管消融+ICD组（消融组，54例）及单纯ICD组（对照组，56例）。通过激动、起搏及基质标测和消融，结果发现：预防性消融降低VT/VF发生率，延长VT/VF复发时间(18.6月vs5.9月)；仅LVEF30％患者从VT消融中获益，在LVEF30％的器质性心脏病患者，导管消融可以作为血流动力学稳定单形性室速的首选治疗。EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识提出：PMVT由同一形态PVC触发时，可行导管消融治疗，消融靶点多在左或右心室浦氏纤维。ESC指南首次将导管消融作为IB类推荐用于持续性单形性VT（表一）。Circulation年的一项研究，95例发生电风暴的病人（包括72例CHD，10例DCM，13例ARVC），随访22个月：92％无复发，证明导管消融可以显著减少电风暴的发生。但目前，导管消融器质性心脏病室性心律失常也存在着成功率低，复发率高，耐受性差，技术难道大等一系列缺陷。四．总结器质性心脏病室速发生猝死的风险高，多数情况下ICD植入作为首选。导管射频消融适合于多种器质性心脏病室速（与解剖基础相关）。瘢痕相关持续性单形及束支折返性室速导管消融可作为I类推荐。当然，在多数情况下需要ICD、RFCA及抗心律失常药物相结合，互相补充，患者才有最大的获益。
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