我在当住院医师的时候，曾碰过一个印象非常深刻的案例：那是个马凡氏症候群（Marfansyndrome）的男孩，因为主动脉剥离并且破裂而紧急做了手术捡回一命。
没想到出院后不久，因为发高烧而回来住院，结果竟然是之前主动脉开刀附近长了好多细菌，造成感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis）。虽然用了有效的抗生素，但始终无法完全控制感染，最后那个男孩还是死于感染性心内膜炎引起的多重器官衰竭。
什么是感染性心内膜炎？
肺炎是细菌跑到肺部造成的感染，鼻窦炎是细菌跑到鼻窦里面所造成的感染，所以我们今天要介绍的感染性心内膜炎，就是细菌跑到心脏血管内所引起的感染。
但是不同于我们平常所熟知的局部感染，一旦感染到的位置是心脏血管的内膜，后果可能会很严重。因为心脏与大血管是全身血流必经之处，一旦源头受到感染，细菌就很有可能随着血流跑到人体任何一个角落，进而在各个器官落地生根，占地为王。
因此，感染性心内膜炎是所有心脏科医师闻之色变的疾病，当然更是所有心脏病童与爸爸妈妈不可轻忽的健康杀手。
为什么会得到感染性心内膜炎？
人体本来就充满了细菌。我们的口腔、肠胃道、皮肤、呼吸道，住着形形色色、总数量是天文数字的各种细菌。虽然人体组织有自然的屏障作为第一道防线，但这些细菌总会找到机会进入到我们的血液中，比如皮肤不小心被划破了一刀、甚至是每天刷牙时造成的微小伤口。
所幸，人体还有第二道防线，那就是免疫系统。只要跑进血中的细菌不要太多，特别是如果这些细菌还没来得及聚集在一起黏附在心脏血管当中，正常的免疫系统应该可以把这些细菌一举歼灭。因此，若要严重到发展成感染性心内膜炎，必须同时具有下列两个必要条件：
1.一口气跑进血中的细菌大军为数众多，超出免疫系统的防卫能力。
2.心脏血管内膜出现适合细菌落脚藏匿的环境，导致免疫系统与治疗药物无法有效渗透进入这些细菌的大本营。
这两个条件如果用专业一点的医学名词来解释，就是：
1.人体在细菌密度高的器官中出现较大的组织缺损，例如口腔内出现了一颗大蛀牙、或是受污染的注射针筒直接把细菌带入血中。大量细菌进入血液是发展成感染性心内膜炎的第一步。
2.大量细菌进入血液后，若恰巧原本十分平滑的心脏血管内膜因为心脏疾病的缘故而出现粗糙受损的表面（例如某些先天性心脏病、或是放了人工的医材），细菌便容易黏附在这些表面并逐渐增生形成所谓的细菌斑块（vegetation）。
这些细菌斑块的形成不但免疫细胞不容易进入清除细菌、抗生素不易渗透进入，更会随时从细菌斑块中释放出大量的细菌，随着血流到人体各个器官，造成许多部位的感染（例如到脑部就会形成脑脓疡、到肝脏就会形成肝脓疡）。
如何知道是不是得到了感染性心内膜炎？
感染性心内膜炎可怕之处，就是它在初期很难诊断。在没有明显周边器官受影响前，发烧可能是唯一的表现。
因此，我常常跟一些心脏病病人以及爸爸妈妈说：“发烧如果有合并咳嗽、流鼻涕、或拉肚子等症状，反而比较不用担心。倒是那种除了发烧之外没有其他症状，而且一烧就是好多天的感染，比较要令人担心是不是有感染性心内膜炎的可能。”
一旦临床上有怀疑到感染性心内膜炎的可能，接下来除了要进行详细的身体检查去看看是否有细菌跑到周边器官的证据（手、脚、眼睛等等），最直接也是最重要的检查就是血液的培养（而且通常必须抽取多个不同位置、足量的血液才可靠）。
如果细菌斑块够大、且长在心脏腔室或瓣膜附近，心脏超声波也可能可以透过发现细菌斑块而诊断感染性心内膜炎。不过说到底，最重要的还是临床上要保持高度的警觉心才能及早诊断出这个可怕的疾病。
万一得到了感染性心内膜炎要怎么办？
静脉注射抗生素是一定要使用的，而且不但要给足够的剂量、要多管齐下、更要给予足够久的时间（通常至少4周）。遗憾的是，有些时候光打抗生素是不够的，当碰到比较「毒」的细菌（特别是碰到霉菌），造成持续性的菌血症，或是心脏结构与功能已严重受到影响时，必须直接进行手术去移除细菌斑块，免得病情越来越难以收拾。根据过去的统计，约有1/3儿童时期的感染性心内膜炎需要走上开刀一途，而即使经过全力抢救，死亡率仍高达10%。
预防重于治疗
正因为感染性心内膜炎一旦发生，必须费很大的力气去治疗，而且治疗效果还不一定很好。因此如何加强预防措施，是对抗这个疾病最能收立竿见影之效的作法。
前面提到发展成感染性心内膜炎的两个要件中，心脏本身的状况是决定细菌跑进血中后是不是容易黏在内膜上的重要因子。因此，根据年美国心脏医学会以及年欧洲心脏学会的建议，有下列心脏疾病的病患要特别提高警觉：
1.心脏瓣膜是人工的，或是在修补瓣膜时有使用人工材料
2.过去曾经得过感染性心内膜炎
3.特定种类的先天性心脏病，包括：所有发绀性先天性心脏病、以人工材料进行手术修补或心导管治疗矫正后的6个月内、先天性心脏病经矫正后在人工材料附近仍存有残余的缺损者。
发展成感染性心内膜炎的另一个要件是出现细菌大量跑进血中的机会。因此，最常被提到的情况就是牙科的治疗，也就是在进行一些高风险牙科治疗前30到60分钟先给予高剂量的抗生素（通常是给2g或50mg/kg的amoxicillin或ampicillin）。
要特别注意的是，并非所有的牙科治疗都要事先做心内膜炎预防。目前公认比较高风险的治疗是牙龈或牙根附近的治疗、会造成口腔粘膜破损的治疗、或是治疗部位已有明显感染的现象。
其他像打麻药、处理表面的蛀牙、换牙、拆除口腔内的缝线等等，原则上都不用特别进行抗生素预防。我在门诊常会碰到牙科转介来评价感染性心内膜炎风险的心脏病童，坦白说，心脏科医师可以针对患者本身的心脏状况是否属感染性心内膜炎的高风险群做判断，但对于即将进行的牙科治疗是不是高风险项目，还真的是要靠牙科医师的专业判断才能决定。
除了牙科治疗之外，其他像呼吸道、肠胃道、泌尿道、皮肤等部位的处置，目前一般是不建议例行性地进行抗生素预防，除非做处置的部位已经明显地出现感染，比如说清除皮肤的伤口感染。
常见的误解与悬而未决之事
1.Q：感染性心内膜炎通常是做完牙科治疗后才造成的？
A：不管是我们的统计或是国外的报告，绝大多数的感染性心内膜炎都和牙科治疗没有因果关系。事实上，平常的口腔清洁才是重点！如果平常口腔内就因为疏于清洁而长满了细菌，这些细菌每分每秒都会造成一定程度的菌血症，累积起来的风险远比单一次牙科治疗来得高。所以，千万不要只把重点放在牙科治疗前要不要先吃抗生素！
2.Q：牙科治疗前先吃抗生素就不会得感染性心内膜炎？
A：当然不是，根据估计，即使有吃抗生素，每15万次牙科治疗还是可能会发生一例感染性心内膜炎。
3.Q：所有先天性心脏病患者都是感染性心内膜炎的高风险群？
A：根据最新美国心脏医学会以及欧洲心脏学会的指引，其实只有极少数的先天性心脏病被视为感染性心内膜炎的高风险群而必须进行心内膜炎的预防（详见前文）。常见的心脏病像心房中膈缺损、未治疗过的心室中膈缺损、肺动脉瓣狭窄等等，都不是感染性心内膜炎的高风险群。
北美在采用新的治疗指引后（更保守地进行感染性心内膜炎预防），感染性心内膜炎的发生率也没有上升的现象。然而，这样的作法是不是也适用在台湾的病患，目前仍未能取得国内专家学者的共识，也还缺乏大规模的研究提供左证。
其中主要的考察是因为台湾小朋友的蛀牙比率比欧美高太多了，部分心脏科医师还是会担心缺少抗生素的预防是不是会增加牙科治疗后发生感染性心内膜炎的机会。但其实还是同一个观念，重点也许根本不是要不要在牙科治疗前做预防，而是平常有没有做好口腔清洁。
4.Q：做心脏超声波就可以诊断或排除感染性心内膜炎？
A：当然不是！细菌如果长在超声波看不到的死角（例如躲在人工血管当中或是人工瓣膜附近）、或是细菌斑块还不是很大的时候（2-3mm），超声波是很难直接诊断感染性心内膜炎的。
所以，在感染性心内膜炎的诊断标准中，超声波的发现仅是其中一项要件，而非诊断的必要条件。当然，当临床上怀疑是感染性心内膜炎、但胸前心脏超声波无法提供精确信息的时候，还可以考虑做经食道超声波、电脑断层扫描、或是核子医学的扫描，提供更多的诊断线索。
5.Q：除了平常多注意口腔清洁，就没有其他方法可以减低感染性心内膜炎的风险了吗？
A：当然还有其他平常就要特别注意的事情，例如：高风险的患者要每半年给牙科医师检查一次牙齿、任何部位的伤口都要认真消毒、伤口一旦出现感染就要给予足够量且足够时间的抗生素直到伤口完全复原、尽量不要刺青或是在身体上穿洞（耳洞、鼻环…）。
如果是住院当中，则尽可能以周边静脉留置针取代中心静脉导管的使用。
6.Q：除了发烧之外，还有什么症状是可以让我们早点怀疑到感染性心内膜炎的可能？
A:若病患本身是上述的高危险群，在不明原因的发烧当中，合并忽冷忽热、食欲减退、体重减轻、或是四肢末端出现多个疑似小出血点时，就要提高警觉，到医院进行进一步确认。
就像前文所说的，很多感染性心内膜炎初期真的很难诊断，我甚至听说有病患一直被当成「过敏性紫斑症」在治疗，直到病况恶化才确诊。所以，面对高危险群患者，病患本身与医师都要随时保有高度的警觉心！
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台湾儿童发展早期疗育协会是台湾最早由早期干预跨专业人员所组成的组织，年6月由郭煌宗医师、梁忠诏医师和数十位疗育专业人员率先于花莲成立。台湾儿童发展早期疗育协会历届理事长皆为儿童早期干预之医师或大学物理治疗学系教授。会员为从事发展迟缓儿童相关的医疗、教育和社福等领域的从业人员。每年十月举办跨领域之早疗论文大会，至今已十七届，堪称台湾早疗的菁英汇集平台。自年起在台湾已承办卫福部门的早期干预专业人员共同课程（初阶与进阶），连续八年，为台湾的早期干预跨领域合作奠定基础。年起该会在南投县、花莲县、台东县设有早期疗育办事处，并在这3个县陆续设立了七个小区服务据点和一个早疗中心，并以“Lucky7，HappyChildren”为口号，期望这些据点成为家长和孩子的成长花园。（网址：济南最好的白癜风医院白癫疯医院
