前言
各种心脏病均可导致猝死，如风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病等。成人心脏猝死80%发生于冠心病患者，小儿则多发生于先天性或遗传性心脏疾病，以及各种心律失常。
心脏猝死的诊断依据
患儿表现为心跳骤然停止，呼吸相继停止，意识丧失，面色苍白或青紫，大动脉搏动消失，血压测不到，随之瞳孔散大、对光反应消失，出现临床死亡。心电图显示心电-机械分离或心电静止，前者表现为心室扑动(室扑)、心室颤动(室颤)或无脉性室性心动过速(室速)，后者表现为心电活动完全消失，心电图“拉直线”。
小儿心脏猝死急救的时效性
一旦发现小儿心跳骤停，应立即启动紧急救治系统，于第一时间进行心肺复苏(CPR)，以尽快恢复中断的循环及呼吸，减少脑功能的损伤，最大限度地提高抢救存活率。
据统计，心脏骤停复苏时间＜4分钟，救治成活率约为50%；复苏时间4-6分钟，成活率降至10%；若复苏时间＞10分钟，成活率几乎为零。
年美国心脏协会(AHA)重新修订了小儿心肺复苏与心血管急救指南，年我国在国际指南的基础上，出台了《儿童心肺复苏指南》。小儿心脏猝死的急救，应遵循这两个指南的基本要求和规范流程。
心脏按压
按美国心脏协会发布的新指南，除明确的气道堵塞所致的心跳骤停外，婴儿和儿童的心肺复苏操作顺序一律由A-B-C调整为C-A-B，即从胸外按压(Circulation)开始，再开放气道(Airway)，给予人工呼吸(Breathing)。胸外按压与人工呼吸比率，儿童与成人一样，单人操作为30:2，双人操作15:2。胸外按压方法：儿童使用单手或双手按压法，掌根按压胸骨下1/2(中指位于双乳头连线中点)；婴儿胸外按压时，单人操作使用双指按压法，示指和中指位于乳头连线下方按压胸骨，双人施救使用双手环抱法，拇指置于胸骨下1/2处，其余四指托住患儿背部。
有研究表明，环抱法与双指法比较，前者更能提高冠脉的灌注压，更容易控制按压的深度；双指法则便于迅速转换按压和通气，将按压中断时间控制在最小，因此推荐在单人施救婴儿时采用。
按压速率≥次/分，按压幅度至少为胸部前后径的1/3(婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm)，用力按压和快速按压，减少胸外按压的中断，每次按压后胸部须回弹。
尽早电除颤
心脏骤停在立即进行CPR的同时，应连接监护仪或除颤仪。心电图若显示室颤，应在患者倒下3分钟内给予电除颤。电除颤的作用原理是用高强电流瞬时通过心脏，使心肌组织瞬间同时除极，消除异位心律，阻断折返激动，终止快速心律失常，而令窦房结重新主导心脏节律。新指南明确：除新生儿外，儿童和婴儿均可采用电除颤。双相、一次足量电击将室颤转为窦性心律的成功率高，1次有效电击方案优于逐渐加量的3次电击方案。电击功率青少年可用J，儿童则按2-4J/kg计算。电除颤后应立即心脏按压，做CPR2分钟(5个循环)，不要急于检查心跳与脉搏，因室颤终止后数分钟内心脏并不能有效泵血，所以立即实施心脏按压十分必要。
婴儿和儿童推荐使用儿童自动除颤器，确保电极片是专为儿童设计的较小型号的，以防粘贴时相互接触或重叠而致短路。新生儿禁用电除颤。
综合的心脏骤停后治疗
复苏药物
随着对CPR认识的提高，在复苏药物的应用中，已摈弃了传统的心脏“三联针”，而是根据患者具体情况，选用不同药物。
目前，常用的复苏药物分为三大类：①改善心排及升压药：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、血管加压素等；②抗心律失常药：胺碘酮、腺苷、阿托品、利多卡因、镁剂等；③纠酸药物：碳酸氢钠等。
儿童给药首选静脉通道。当静脉通道不能迅速建立时，可采用骨内通路或气道给药。经气道内给药仅限于脂溶性药物(如阿托品、肾上腺素、利多卡因和纳洛酮)，但最佳剂量目前尚不清楚，通常剂量比血管内大5-10倍，以注射用水或0.9%氯化钠注射液2-5ml稀释后给药。碳酸氢钠和钙剂等属于非脂溶性药物，会损伤气道，故不能通过气道给药。不推荐新生儿气道给药。常用药物如下：
①肾上腺素：心肺复苏一线用药，成人常规剂量1mg/次。小儿首次剂量：静脉/骨内注射0.01mg/kg，最大剂量1mg；气道内滴注0.1mg/kg，每3-5分钟给药1次。维持量：静脉/骨内点滴0.1-1mg/kg。②去甲肾上腺素：交感神经递质，具有强大的正性肌力作用。适应证：对液体复苏无反应或周围血管低阻力、收缩压＜60mmHg的患儿。慎用于缺血性心脏病患者。剂量：静滴开始速度0.1-2μg/kg，渐调整滴速以达预期血压和灌注需求。③胺碘酮：新《指南》将胺碘酮列为快速心律失常的首选药，尤其适于顽固性室颤和无脉性室速。剂量：静脉/骨内注射5mg/(kg●d)，可连用3天，达总量15mg/kg(青少年2.2g)，最大单剂量mg。治疗室颤和无脉性室速的首选药，对电除颤无效或电击后再发室颤和室速的病例，可静脉应用胺碘酮治疗。④腺苷(ATP)：可以产生暂时的房室结传导阻滞，干扰房室结在内的传导通路折返。为室上速治疗首选药。由于腺苷半衰期较短，故有很宽的安全阈。应用时须有心电监护。注射腺苷后须快速推注0.9%氯化钠注射液，以促进其在中央循环的流动。儿童剂量：静脉/骨内0.1mg/kg，快速推注，第１剂最大量6mg，单剂最大量12mg；第2剂可给0.2mg/kg，第2剂最大量12mg。⑤阿托品：适于缓慢性无脉电活动时。小儿剂量：静脉/骨内注射0.02mg/kg(最小0.1mg)，单剂最大量为儿童0.5mg，青少年1mg。气道滴注0.04-0.06mg/kg，若持续不见效，则3-5分钟内重复给药。剂量过大可致全迷走神经阻断，剂量过小产生反常拟副交感作用，反使心率下降。⑥碳酸氢钠：无证据表明血pH下降会影响除颤能力、循环恢复能力和短期预后，故不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物。碳酸氢钠仅适用于原有代谢性酸中毒(pH＜7.2)、高钾血症或苯巴比妥过量者。但应注意过量的重碳酸钠会损伤组织的运氧能力，引起低钾、低钙、高钠血症和血液高渗状态，降低室颤阈值诱发室颤，损伤心肌功能。剂量：婴儿0.5mEq／kg，儿童1.0mEq／kg。
复苏后氧疗
新《指南》建议将吸氧浓度调整到患儿需要的最低浓度，保证血氧饱和度在＞94%即可，不必达到%。因为高氧可致组织内氧自由基的生成及缺血再灌注损伤。脑复苏：注重脑复苏，预防继发性神经损伤，宜采取以下措施：
①防止过度通气：过度通气不但无益，反而会损伤神经系统的最终结果，最可能的原因是它逆反地影响心输出和脑灌注。
②亚低温治疗：低温有助于脑复苏。心肺复苏后仍持续昏睡者，应立即头部覆冰降温，并最好采取措施使体温控制在32-34℃，持续12-24小时。
③减轻脑水肿：应用甘露醇等脱水剂或激素。
④保护内环境稳定：监测并及时纠正电解质紊乱，防止继发性脑损伤。心肺复苏后控制血糖十分重要，低血糖和高血糖都会损伤脑神经而致预后不良。
作者：医院汪翼郭锋
排版：刘清华
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