入院时间：年08月。
主诉：胸痛5天。
现病史：患者于5天前起，无诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，向胸背部及左上臂处放射，休息后无缓解，伴面色苍白、出冷汗，胸痛持续约1小时。医院就诊，查肌钙蛋白明显升高，诊断为“非ST段抬高型心肌梗死”，给予抗血小板、抗凝、扩管等治疗，症状有好转，今为进一步诊治收入我科。
既往史：无高血压病病史；无先天性心脏病病史，无糖尿病病史，无肝炎病史，无结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史和家族史：出生地广东，无地方病地区居住情况；以往职业工人，现在退休；生活环境良好；有吸烟嗜好；有饮酒嗜好；无疫水接触史，无食生鱼史；无吸毒史。
体格检查：体温36.8℃，血压/84mmHg，脉搏84次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。未见其他阳性体征。
入院心电图：（使用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd后）
实验室检查：
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中国STEMI指南中指出，在无明显禁忌证的情况下STEMI患者应在发病24h内使用β受体阻滞剂。但目前临床上对于β受体阻滞剂的使用仍有一些顾虑与疑惑。在临床中应如何正确使用β受体阻滞剂改善患者预后？《门诊》杂志以“β受体阻滞剂在ACS中的规范化应用”为主题进行系列报道。本期报道特邀医院宾建平教授、广州医院陈爱兰教授、医院陈海敏教授等结合一例AMI病例介绍β受体阻滞剂在临床中的规范化应用。
《门诊》
从症状、体格检查、辅助检查、实验室检查、诊断、诊疗经过等各方面来看，您认为此病例的诊疗思路是否清晰，治疗是否规范？对于此病例，您觉得是否有争议之处或哪里需进一步完善？
宾建平教授
病例诊断明确，诊断依据确定。首先，患者存在心前区疼痛，持续时间超过30分钟，伴有出汗，是临床中典型的心绞痛症状。其次，患者肌钙蛋白升高、心肌酶升高。再次，患者心电图V1到VR波递增不足，甚至到V3的R波递增不足。除此之外，超声心动图显示前壁心肌收缩力减弱。最后，冠脉造影结果显示为前降支、回旋支病变。整个诊疗是规范的，进行了全面的实验室检查。药物治疗方面，双联抗血小板治疗、降脂治疗以及β受体阻滞剂的应用都是合理的。但是没有应用ACEI类药物，应根据血压情况使用ACEI类药物。β受体阻滞剂的使用方面，开始时用平片，后来用缓释片逐渐递增也是正确的。
陈爱兰教授
此病例诊断明确，诊断依据充分，诊断和治疗思路也非常清晰，符合现有指南要求。在诊治过程中，对急性冠脉综合征的理解全面。再灌注治疗与药物治疗方面，都进行了及时有效的合理治疗。但在能量调节方面，还需要加强。很多患者存在冠脉供血不足，会强调减慢心率、稳定斑块、他汀治疗、抗血小板治疗、再灌注治疗等，但对于心肌能量的重视不够。而且，在现有治疗过程中往往会忽略“人文”因素。希望除了强调药物治疗、再灌注治疗等还要注重患者的生活质量以及患者的就医体验。
《门诊》
针对病例中的这类患者，应如何合理使用β受体阻滞剂？在剂量调整方面的注意点有哪些？如何把握剂量调整的时机与剂量？
宾建平教授
指南推荐，急性心肌梗死患者，在没有禁忌证的情况下，应在24小时之内使用β受体阻滞剂。随后在2至3天逐渐转换为缓释剂。根据患者血压、心率及临床情况逐渐增加剂量。其中，心率是一个可以用来控制用药剂量的很好指标。在普通心脏病患者中，可控制心率在70次/分钟。而存在心绞痛症状的患者则可以把心率控制在55～60次/分钟。根据指南推荐，最大剂量为mg/d，但是不同的患者、不同的治疗时期β受体阻滞剂的调整方法也不尽相同。首先，应参考患者心率、血压，以及其他临床情况进行调整。其次，应根据患者临床症状来进行调整。例如，心衰患者进行剂量调整时速度要尽量放缓；合并高血压又不存在禁忌证的患者进行剂量调整时可尽快调整到靶剂量或最大耐受剂量。
陈海敏教授
国内外权威指南一致推荐，针对没有禁忌证的患者，β受体阻滞剂的应用越早越好，可以减少患者死亡率、心肌再梗死率、室颤等。我国年STEMI指南、最新ESC指南都要求，无论是STEMI还是NSTEMI急性心肌梗死患者在没有禁忌证的情况下，应在发病24小时内尽早使用β受体阻滞剂。开始时应用平片，观察患者有无并发症或禁忌证。目前指南要求，第一个24小时用平片，从25mg到50mgq6h或q4h应用。每次用药之前要观察患者，评估有无禁忌证或有无发展为禁忌证的情况。用药之前和用药之后的观察是我们前24小时的关键所在。患者用药24小时之后比较平稳，在2到3天的时间内，要逐渐把平片过渡到缓释片。缓释片一天一次，可以提高患者的依从性。从临床试验来看，平片与缓释片的转换比是1:4，25mg平片的血药峰浓度相当于mg缓释片的血药峰浓度。所以应该按照1:4进行转换。2到3天之内完成平片到缓释片的转换之后，要逐渐加量到靶剂量或最大耐受剂量。国内版STEMI指南要求达到mgqd或最大耐受剂量。尽量在出院之前能加到这个最大耐受量或是mg的目标剂量。对于心衰患者，不能很快的把剂量加得很大，要在随访过程中逐渐把剂量加到靶剂量或者最大耐受剂量，减少患者不良心血管事件，也减少患者死亡率，改善患者预后。
《门诊》
针对AMI患者，不同的患者情况应采取不同的治疗方式，根据您的临床经验，应如何针对不同的患者情况进行β受体阻滞剂使用方法的调整？对青年医师和基层医师有何建议？
陈爱兰教授
关于如何调整剂量的问题，心力衰竭患者变化较快，每天都应对患者情况进行评估，从患者气促胸痛情况、下肢浮肿情况、肺部湿罗音情况以及临床医师极易忽视的食欲减弱情况等方面进行评估。临床中往往对消化道情况和全身性征兆，没有特别重视；很多患者心功能不好，使用β受体阻滞剂后会出现EF值下降、患者精神差、全身乏力等情况。所以，每天都要对患者情况进行评估。如果患者使用β受体阻滞剂后，血压心率可耐受、检测患者PRO-BNP等方面结果良好，可在2到3天换成缓释片，若患者耐受性良好，可在出院前进行剂量调整。剂量调整取决于患者状态，如果患者状态好，血压、心率均耐受，这种情况下可逐片递增。总的来说，剂量调整取决于患者基础状态。
《门诊》
以您的临床经验来看，在术前及术后使用β受体阻滞剂对患者远期预后有何影响？出院后患者的用药剂量应如何调整？
陈海敏教授
年发表一项前瞻性研究显示，术前使用β受体阻滞剂对心脏有预保护作用，对于心梗患者或非心梗患者，普通PCI或者择期PCI患者，术前使用β受体阻滞剂，可降低总体心血管风险。该项研究显示，术前使用β受体阻滞剂后，在随访一年时间里，患者死亡率低于术前未使用β受体阻滞剂患者组。PCI前使用β受体阻滞剂对患者心脏起到预保护作用。年发表在美国心脏病杂志上的一项研究显示，择期PCI患者术前使用β受体阻滞剂，对手术操作也有预保护作用。大量循证医学证据证明，无论是急性心肌梗死或非急性心肌梗死患者，行PCI前服用β受体阻滞剂，对患者预后均有明显改善，可以减少术中不良事件发生。
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