急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)，是指肾功能急性下降导致肾小球滤过率(GFR)降低，进而引起尿素及其他含氮废物潴留，以及体液、电解质和酸碱调节功能丧失。AKI是危重症新生儿发生并发症和死亡的重要促成因素。
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定义
AKI通常是指GFR降低，一般指血清肌酐的升高或比基线水平高。临床中，新生儿AKI往往是指血清肌酐＞1.5mg/dL(μmol/L)，或每日增长至少0.2-0.3mg/dL(17-27μmol/L)。需注意，出生时的血清肌酐值反映的是母体血清肌酐水平，正常情况下会逐渐降低。
不过此定义可能会低估新生儿AKI的患病率，因为GFR会受胎龄和出生后年龄的影响。尤其是在胎龄＜32周的极早产儿的数据缺乏，无法做到很精确。
目前研究中采用的新生儿AKI包括：
（1）KDIGO：
0期–血清肌酐无显著改变1期–48小时内，血清肌酐至少升高0.3mg/dL(26.5μmol/L)2期–血清肌酐较既往低值升高%-%(不含%)3期–血清肌酐较既往低值升高%-%(不含%)，或血清肌酐≥2.5mg/dL(μmol/L)（2）AWAKEN：
对于胎龄≤29周的婴儿，血清肌酐升高的绝对值≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)比升高≥50%更能准确预测其出生后首周的死亡情况。但这两项指标的特异性均较差。对于发育更成熟的婴儿(胎龄＞29周)，这两项指标在预测死亡方面的特异性良好，但敏感性均较差。
（3）对于早产儿，血清肌酐超出临界值即为AKI：
胎龄24-27周：1.6mg/dL胎龄28-29周：1.1mg/dL胎龄30-32周：1.0mg/dL
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正常新生儿GFR水平
新生儿比年龄较大个体更易出现AKI，因为新生儿肾脏功能和发育不成熟会影响其肾小球滤过和肾小管功能(如浓缩功能)、分娩时发生了血流动力学改变，及大量不显性失水可能引发血容量不足。
出生时，胎龄越小GFR越低。极早产儿(胎龄＜32周)的GFR很低，因为肾脏的胚胎形成在妊娠35周时才会完成。所有婴儿的GFR都会在出生后升高，但相比早产儿(尤其是极早产儿)，足月儿GFR的变化速度更快。如下表所示：（单位：mL/(min·1.73m2)）
出生时/
出生后3日内
出生后2周
胎龄27周
13.4
16.2
胎龄28周
16.2
19.1
胎龄29周
19.1
21.9
胎龄30周
21.9
24.8
胎龄31周
24.9
27.6
足月儿
26
54
3
正常血清肌酐变化
临床上用血清肌酐值来估算GFR最为方便。与GFR类似，血清肌酐通常也会因胎龄和出生后年龄不同而有所差异。婴儿出生时的血清肌酐水平与母亲体内相等，约为1mg/dL(88μmol/L)。足月儿的血清肌酐浓度会在出生后1-2周迅速下降至最低值，即0.2-0.4mg/dL(18-35μmol/L)，并在出生后首年内保持稳定，而早产儿血清肌酐的下降速度较慢，在出生后经历1-2个月才会降至最低值。而极早产儿(胎龄＜32周)的血清肌酐浓度可能会在出生后升高，之后2个月缓慢下降。极早产儿的胎龄越小，出生后首月内的血清肌酐值就越高。因此，极早产儿出生后首月内的血清肌酐值高于足月儿。4
首次排尿时间及尿量
虽然新生儿首次排尿的时间各不相同，但至少50%会在出生后8小时内排尿，且几乎所有新生儿均于出生后24小时内排尿。出生后首周内，婴儿的尿量不受胎龄或出生后年龄影响，平均为3-4mL/(kg·h)。与年龄较大的AKI患者相似，新生儿AKI可能为少尿型[尿量1mL/(kg·h)]或非少尿型，取决于GFR下降的严重程度和肾小管重吸收的程度。5
肾小管功能
尿浓缩：与年龄较大的个体相比，新生儿的尿浓缩能力有限。最大尿液浓度可从出生后前几日的mOsmol/kg增加至1岁时的1mOsmol/kg。婴儿尿浓缩能力较差的原因包括：皮质延髓溶质梯度较低、抗利尿激素刺激后的cAMP形成减少、Henle袢较短以及前列腺素的干扰。钠的重吸收：低于年龄较大的个体，且受胎龄和出生后年龄影响。尤其是极早产儿(胎龄＜32周)，其肾小管功能不成熟，胎龄越小，对钠的重吸收能力就越低。因此，采用钠排泄分数来鉴别极早产儿肾前性和肾性AKI的效果并不好。碳酸氢盐的重吸收：新生儿近端肾小管重吸收碳酸氢盐的阈值较低，导致滤过的碳酸氢盐被重吸收的比例低于更大年龄儿童和成人。因此，婴儿正常的血清/血浆碳酸氢盐(HCO3-)浓度低于更大年龄儿童和成人(20vs24mEq/L)。酸排泄量：新生儿(尤其是早产儿)的远端肾单位最大净酸排泄量较低。6
发病率
NICU的婴儿中，AKI的发病率约为26%-57%。胎龄＜28周的超早产儿AKI的发病率似乎更高。胎龄较小和围产期窒息与AKI风险增加有关。其他新生儿高危因素包括围产期窒息、先天性膈疝、心脏手术或ECMO的使用。7
发病机制和病因
新生儿AKI的病因可根据初始病变的解剖位置进行病理生理学分类：肾灌注不足所致肾前性AKI占85%
肾内病变所致肾性AKI占11%
尿流受阻所致肾后性AKI占3%
新生儿低血容量风险增加的原因：不显性失水量增加、尿浓缩能力有限，以及伴有以下情况导致体液丢失过量：出血、腹泻、蒸发性体液丢失增加（使用辐射保暖器、光照疗法、皮肤完整性受损、超低出生体重儿的皮肤很薄）。可导致新生儿有效循环血容量减少的疾病包括：心输出量受损，如心肌损伤(围产期窒息)、重大先天性心脏缺陷以及完全性心脏传导阻滞
脓毒症
坏死性小肠结肠炎等急性肠损伤所致第三间隙、肾病综合征或肝衰竭所致低白蛋白血症、毛细血管渗漏(如围产期窒息和胎儿水肿)
新生儿比年龄较大的患者更易出现肾前性AKI。肾性或肾内AKI：肾小管和/或间质损伤：急性肾小管坏死是新生儿肾性AKI最常见的病因。如长期灌注不足可直接导致缺血性及炎症性肾小管内皮及上皮细胞损伤，围产期窒息围产期窒息，母体用药，出生后肾毒性暴露
肾血管疾病：双侧肾血管血栓形成可导致肾性肾衰竭，不太严重的肾血管血栓形成常表现为高血压。
肾小球疾病：十分罕见，常见于先天性肾脏及尿路畸形、遗传病(多囊肾)及先天性肾病综合征引起的慢性肾病，临床表现可与AKI相似。
肾后性AKI：病因通常为解剖性膀胱梗阻(如后尿道瓣膜症)，或双侧肾盂或输尿管畸形。8
对新生儿血清肌酐的监测
有风险的无症状患者：对于有风险的新生儿，利用血清肌酐常规检测肾功能，是最常发现新生儿AKI的途径。对所有进入NICU的患儿进行血清肌酐检测，并动态监测符合以下临床情况的新生儿：胎龄＜32周或出生体重＜0g的极早产儿
围产期窒息
重大先天性心脏病
出生前双侧肾积水
胎儿水肿
接受胃肠外抗生素治疗的脓毒症婴儿
接受全胃肠外营养的婴儿
新生儿AKI的症状包括：常见水肿。其可由肾功能障碍引起的液体过剩导致，其他共存疾病也可引起水肿，如毛细血管渗漏、心力衰竭或低白蛋白血症。
少尿或无尿是指出生后48小时内未见尿液排出，或尿量减少，即1mL/(kg·h)。但排尿并不能排除AKI，因为部分婴儿为非少尿型AKI。
部分AKI患儿可能出现高血压
除血清肌酐变化以外，AKI可能还伴有很多其他实验室异常，包括低钠血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症(不常见)和代谢性酸中毒。多数情况下，这些异常结果会与血清肌酐异常升高同时出现。晚发型AKI：新生儿晚发型AKI见于7日龄以上的婴儿。晚发型AKI婴儿的实际发作时间往往较早(28%)。相比无晚发型AKI的婴儿，其出生时住院时间更长、死亡率更高且更容易存在其他疾病，如先天性心脏病、肾脏畸形和坏死性小肠结肠炎。9
诊断
对于出生后48小时内无尿液排出、尿量减少[1ml/(kg·h)]、水肿或血压升高的新生儿，应临床疑诊AKI。若血清肌酐相对胎龄和出生后年龄参考值异常升高、或较先前测量值持续升高时，可确诊新生儿AKI。尚处于研究阶段的尿液标志物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、尿白细胞介素-18、肾损伤分子-1(KIM-1)和胱抑素C，还无法在临床有效应用。资料来源
UptodateJenniferGJetton,etal.Incidenceandout
