学术溯源之二十三
运用经典理论治疗老年性汗证
医院（）韩旭
指导老师胡铁城
汗证有自汗、盗汗，是指不因外界因素的一种病症。一般自己知道在出汗者称自汗，睡着不知道出汗者为盗汗，亦可同时出现，大都由某种疾病引起。在老年人中以自汗为多见。正如《丹溪纂要》：“自汗属气虚，属湿属热。盗汗属血虚阴虚”；《景岳全书》：“诸古法云：自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也。人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为发泄也，治宜实表补阳。”“盗汗者属阴虚，阴虚者阳必凑之，故阳蒸阴分血热，血热则液泄而为盗汗也，治宜清火补阴，此其大法，……然余观之，则自汗亦有阴虚，盗汗亦有阳虚也。何以辨之，但观察其有火无火，……盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；无火汗出者，以表气不固，阳虚可知也。”
胡铁城主任认为，汗证在老年人中是一个常见的病症。由于年老体虚，精血已耗，气血衰少，均可有营卫失和，阴阳失调导致出汗为主的病症，尤其是阴虚阳亢病人，常因情绪，志火内燔，而逼津外泄，汗出淋漓，可呈发作性，或睡醒后烘热，而上半身出汗或可多见于妇女绝经期。近二十年来，盗汗已少见，很可能虚劳（结核病）比过去少了。再者与日常生活条件改善有关。盗汗虽属阴虚，大都气阴两虚，或阴虚挟火，或阴阳两虚才能出汗。
胡铁城主任认为，应分清气虚、阳虚、血虚、阴虚出汗特点：气虚动辄汗出，神倦发力，脉濡。阳虚汗出，形寒肢冷，面色晄白，苔白，脉细。血虚汗出，面色晄白，有出血贫血史或营养不良的慢性病，如长期食少便溏，大手术病后，产后等，舌淡，脉细。阴虚多为盗汗，舌红口干，手足烦苑，脉细小数。
胡铁城主任强调，临证注意邪实的一面及气血阴阳兼夹证。虽然自汗属气虚，盗汗属阴虚，但因汗为心之液，心又主血，常可多汗而致气阴两虚，气血两亏，临床应分清主次证。邪实方面，大都阴虚火旺，阴虚湿热内蕴，或挟痰浊瘀阻等。如阵发性燥热出汗，心烦不寐，多为阴虚火旺，心神被扰。烘热汗出黏腻，或衣服黄染，口苦，尿赤，苔黄，多为湿热内蕴。动则胸闷气短，汗出肢冷，脉伏，舌质紫暗，多属心气亏虚，阳虚血瘀。
同时注意外感病的出汗，常因出汗，邪从汗解。危重病出现大汗，汗出如珠，周身淋漓，肢冷脉伏，注意病情变化。白天多量饮酒，寐后出汗，称“酒汗”，并非异常表现。排除结核性病变，应做有关检查。
病案举例
1．郝某，男76岁。患者有心脏病多年，房颤、心功能Ⅱ级，血压不稳定，在/60mmHg左右，于03年11月初诊，动则汗出溱溱，静则伴有形寒、心慌、气短，伴有轻度面浮足肿，舌质紫，苔薄白，中有裂纹，脉细结代，证属心气不足，气阴两伤，腠理不固，方以益气养阴实卫。太子参15g天麦冬各10g炙黄芪30g丹参20g白芍12g炙桂枝8g煅龙牡各30g柏枣仁各10g炙五味子10g茯苓皮24g桃杏仁各10g浮小麦30g葶苈子10g甘草3g。服七剂后自汗、胸闷、气短明显改善，原方加红枣10g生姜二片，月余出汗止，偶有心慌。
2．芮某，女，66岁。自52岁绝经后一直有阵发性燥热面红升火，汗出如雨，衣里冷湿，有时一日3-4次，伴有烦躁、失眠、心烦、口渴。于06年12月底初诊，舌红苔少，大便不实，脉细弦数，平素个性急躁，每因性情急躁而发，或夜寐醒后而发，证属阴虚火旺，志火内燔，逼津外泄。方以当归六黄+牡蛎散加减：炒当归12g川连6g炒生地12g黄柏15g焦山栀10g煅龙牡各30g天麦冬各10g碧桃干30g丹皮6g浮小麦30g柏枣仁各20g白蒺藜20g粉甘草5g白芍10g。服药升火面红明显好转，出汗亦减少，但仍有一天1-2次，心烦失眠不著，原方加川芎10g知母10g炙远志6g，前后共服42剂，明春复诊，十多年的出汗已痊愈，唯有夜寐较差。
3．关某，男，44岁。向日好饮，每饮酒后常有出汗而粘衣服，于97年6月述胃纳不香，发现内衣黄染，以腋窝及腹股内侧为主，禁酒后汗多，不黄染，有时仅腋窝，衣黄染，苔黄燥脉滑，良由湿热熏蒸，津液外泄，方拟清热泻火，化湿和营：茵陈20g焦山栀10g制军10g苍术8g黄柏12g糯稻根30g薏仁20g车前草20g滑石15g（包）丹皮8g浮小麦30g楮实子12g。服七剂后汗出减，胃纳失健，口干不渴，脘胁痞满，原方去滑石、车前草，加蔻仁6g川朴10g枳壳8g炒柴胡8g。3年后来宁述上药共服用30多剂，至今一直未出现异常性出汗。
4．刘某，男74岁，年5月6日就诊，主诉间歇性盗汗一年，夜寐汗出较多，浸湿内衣，全面检查，未发现明显器质性病变，与养阴益肾剂，效不佳，口干，腰膝酸软，头晕，五更时分多有便意，大便次数2～3次，舌淡红，苔薄，脉细弦，此乃营卫不和，阳不摄阴，治宜调和营为，养阴潜阳，药用桂枝10克，白芍10克，石斛10克，生龙骨20克，生牡蛎20克（先煎），生姜5克，大枣5枚，炒党参12克，芡实10克，生甘草3克。日一剂，一周后出汗减少原方加糯稻根12克，续服两周，告愈。
按：《素问.评热病论篇》中说：“汗者，精气也”，因而精汗同源，本例老年患者元阳亏损，阳不护阴，因而汗出过多，多汗必伤精气，阴精的耗伤又致阳气的外泄，胡铁城主任以桂枝、芍药调营卫、和阴阳，潜阳入阴，起阳固阴，对老年阴损及阳，阴阳俱虚者效尤佳。
5.石某，男，67岁，有慢性阻塞性肺病、阵发性房颤病史，反复阵发性燥热面红汗出两年，汗出湿衣，伴心烦不宁，口干，手足心热，时有胸闷喜叹息，胃纳一般，夜寐欠安，易醒，大、小便正常，舌质偏红，苔薄腻微黄，脉细小滑，证属痰热内阻，志火内燔，逼津外泄，治疗予清化痰热，宁心除烦，拟方黄连温胆汤加减，组方如下：法半夏10g川连5g制胆星10g炒枳实10g茯苓10g茯神10g制大黄10g陈皮8g焦山栀10g远志5g珍珠母30g甘草3g，两周后症状缓解，原方加炒黄芩10g浮小麦30g续服三周，诸证渐除。
按：古人云：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”“盖汗之为物，以阳气为运用，阴精为材料，……阳气有余阴精不足，多能自出。”“……何以辨之，但观察其有火无火。”胡铁城主任认为本例男性更年期患者因痰热内阻，上扰心神，邪热蒸腾逼精外泄，故需清化痰热，通下泄热，药到病除，大黄功不可没。
湖南治疗白癜风的医院北京治白癜风症最好的医院
