三个病例告诉您特殊甲减患者的TSH目标如何确定
来源深圳中联制药有限公司
病例一深圳市中联制药有限公司
解读儿童原发性甲减的主要病因是自身免疫性甲状腺炎，除一般甲减症状外，患儿还可出现生长发育和智力发育迟缓。促甲状腺激素释放激素（TRH）有促甲状腺激素释放激素（PRL）分泌作用，甲减时下丘脑TRH代偿性增多，血PRL也会升高，可引起乳房发育，阴道流血等性早熟。垂体的TSH分泌细胞代偿性增生，使TSH分泌增多，若长期得不到合理治疗，垂体会反应性增大。
左旋甲状腺素是临床治疗甲减的首选药，甲减患儿的最终治疗目标是血清TSH水平恢复正常（标准为0.55~4.78mIU/L）。治疗过程中每6~8周查一次甲状腺功能，同时对患儿的生长发育及性腺发育进行系统的评估和长期随访。一旦甲状腺功能恢复正常达到目标身高后，每4~6个月复查一次甲状腺功能。自身免疫性甲状腺炎引起的甲减患儿，须终身监测甲状腺功能。
病例二
解读65岁以上老年人的甲减可以累及全身各个系统，由于老年人各器官功能自然衰退退，表现为记忆力和智力的减退、易疲劳、反应迟钝、腹胀、便秘等症状，很容易和甲减本身的表现相混淆，对诊断造成困难；老年甲减患者常常合并有心脑血管硬化、老年性痴呆、慢性胃炎等疾病，也为早期明确甲减诊断增加了难度。
老年甲减患者的临床表现以神经精神症状居多，如头晕，反应迟钝、健忘、淡漠等；其次为心血管及血液系统症状，如胸闷、心悸、心前区疼痛，贫血等，部分严重者可发展为甲减性心肌病，出现心律紊乱、心肌缺血等表现，加重本身已有的冠心病（如本例）、高血压、心脏病等。
老年人本身容易罹患冠心病、高血压及骨质疏松症，TSH控制较低对这些疾病有害无益；同时在一些老年人中，下丘脑-垂体-甲状腺轴的“调定点”可能重新调定，而且随着年龄的增加，机体对甲状腺激素的反应也下降。数据显示，伴有轻度甲减的70岁以上的患者有长寿优势，故此类患者的甲状腺激素替代治疗目标将是TSH控制在4~6mIU/L之间，而对于70岁以下的老年患者，TSH的目标值为0.4~4.5mIU/L。
所以，本例患者，其TSH目标值可适当放宽至4~6mIU/L。目前还没有关于老年甲减患者治疗的TSH目标控制值得随机对照试验，未来还需要更严谨的数据加以证明。
病例三
解读在妊娠早期，孕妇本身就会有乏力、思维缓慢、抑郁等表现，易与甲减症状混淆而不被察觉，应引起重视。
年美国甲状腺学会还给出了妊娠期特异TSH的具体参考范围，妊娠早期（T1）期0.1~2.5mIU/L中期（T2）期0.2~3.0mIU/L、晚期（T3）期0.3~3.0mIU/L.
我国建立的妊娠期参考值上限差别较大，且受所在地区碘营养状态、测定方法和试剂影响。因此，中国相关指南根据不同试剂给出了四组妊娠期特异TSH具体参考范围，以进行临床诊断；但在临床控制方面，我国仍然沿用上述美国甲状腺学会的建议。
年，中国医院滕卫平教授等指出，中国女性在妊娠4~6周时的血清TSH水平显著高于7~12周时的TSH水平，故对于妊娠早期的甲状腺功能检查，应建立两个不同时期的TSH参考值范围，妊娠早期女性，甲状腺功能检查项目参考范围应随妊娠时间进行相应调整，妊娠4~6周时的各项指标参考值可采用非妊娠妇女的对应参考值。
出现这一结果的原因，可能是绒毛促性腺激素（HCG）与TSH均具有α和β亚单位，两者α亚单位的氨基酸序列相同，区别仅在于β亚单位，因此HCG具有竞争性抑制TSH分泌作用，在妊娠生理学中，受精后1~2周开始，HCG开始升高，到8~10周时，达到一定的高峰；而HCG升高能与TSH受体结合，刺激甲状腺激素释放，使TSH降低20%-30%，在妊娠4~6周时，HCG还未达到高峰，对TSH的抑制不太明显，到了7周以后，这种抑制优势逐步显现。
参考来源：徐乃佳.医师在线
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