作者：MICHAELCHENIER克利夫兰诊所心血管医学部门
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稳定性缺血性心脏病患者应该进行血运重建治疗吗？相对于急性冠脉综合征（ACS）患者来说，这一问题在稳定性患者中的答案并不明确。经皮或外科手术血运重建能够减少ACS患者的发病率及死亡率，而在稳定性患者中的获益可能只限于心绞痛的改善。部分标志物及标准可能有助于我们做出决策，相关试验也正在进行。
当然，无论是否进行血运重建，只要可以耐受，冠状动脉疾病患者都应接受指南推荐的药物治疗。
一、药物治疗
在相关试验中，血运重建组与非血运重建组的稳定性缺血性心脏病患者都接受了指南推荐的药物治疗。现行指南给出的I级推荐如下：
?血脂管理
?血压管理
?体育运动
?体重管理
?戒烟
?抗血小板治疗
?急性冠脉综合征发病后左室功能正常者及射血分数≤40%者应用β受体阻滞剂
?有高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或慢性肾病的患者应用ACEI或ARB
?每年注射一次流感疫苗
?使用抗缺血药物（β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物）缓解症状
二、部分血运重建？
以下研究的结果将有助于医生判断何时应用指南推荐的药物治疗或者药物加血运重建治疗：
COURAGE试验：低危患者无额外获益
年公布的COURAGE试验结果提示，与指南推荐的单纯药物治疗相比，PCI并没有更有效的减少经选择的稳定性冠心病患者的死亡、心肌梗死或急性冠脉综合征入院。
需要注意的是，COURAGE试验纳入的例患者是最初例受试者中的低危群体。研究者在入选之前分析了患者的冠脉造影结果，因此很多复杂或高危结构的患者没有入选试验。而且，自COURAGE试验（主要使用裸金属支架与早期药物涂层支架）以来冠脉支架技术已有了大幅度的进步，所以该试验结论是否适用于当今患者也是个问题。
在后续的COURAGE子研究中，血运重建较单纯药物治疗显著改善了患者的心绞痛症状与生活质量评分。此外，1/3以上的药物治疗组患者转至血运重建组，大多因为心绞痛症状加剧。不考虑试验的局限性，COURAGE突出了单纯药物治疗在部分低危患者中的重要性，并且引发了关于其他患者何时进行血运重建治疗的讨论。
BARI2D试验：糖尿病患者可能从CABG获益
年公布的BARI2D试验旨在明确血运重建在糖尿病合并稳定性缺血性心脏病患者中的效果是否优于单纯药物治疗。虽然该研究的最初目的并不是比较PCI与CABG的疗效，但它确实发现药物治疗加CABG较单纯药物治疗或药物加PCI可能减少这类人群的心血管事件。
与COURAGE相比，BARI2D试验中药物治疗组患者转为血运重建治疗的比例更高，主要原因也是心绞痛症状恶化。
FREEDOM与年指南更新
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基于BARI2D和FREEDOM试验的结果，美国心脏病学会与美国心脏协会更新了他们的年推荐。该更新建议，对于合并糖尿病与多支病变的患者，若血运重建可能改善生存期（左前降支近端三支或双支病变），且左乳内动脉桥管可与左前降支汇合，则应行CABG；否则，这类患者则应该接受PCI治疗。
FAME2试验：以血流储备分数作指导
年公布的FAME2试验评估了PCI（通过血流储备分数判断哪条动脉需要介入）加药物治疗患者与单纯药物治疗者的临床预后。介入性造影中的血流储备分数能够明确冠脉内压力与主动脉压的比例。
FAME2发现，在血流储备分数＜0.80的患者中，经皮血运重建加药物治疗组的主要复合终点（死亡、心肌梗死与紧急血运重建）发生率明显低于药物治疗组（4.3%vs12.7%,P=.）。试验因两组患者结局差异明显而被提前终止。需要注意的是，经皮冠脉介入组不良临床预后的减少主要是紧急血运重建的减少。无论如何，利用血流储备分数引导阻塞性冠脉病变的介入治疗已经成为了一种主流的治疗方法。
负荷测试
非介入性负荷测试在指导稳定性缺血性冠心病患者的血运重建决策过程中发挥了重要作用。对于灌注成像提示缺血≥10%的患者，血运重建与其心源性死亡风险降低有关。COURAGE亚组研究发现，PCI较单纯药物治疗能够更好的减少稳定性缺血性心脏病患者的缺血程度。研究者还发现，无论采用哪种治疗，整体缺血减少者的不良事件发生率更低。
ISCHEMIA：增加缺血者供血
尽管COURAGE、BARI2D与FAME2试验表明，低危冠心病患者行早期血运重建较单纯药物治疗并无临床硬终点的获益，但早期血运重建策略在稳定性缺血性心脏病患者（非介入性负荷测试中度缺血）中的优势尚不明确。
正在进行的ISCHEMIA试验将解答这一问题。受试者为例非介入性负荷测试中度或更严重缺血的稳定性心绞痛患者，随机接受药物加血运重建（经皮或外科手术）治疗或单纯药物治疗。这些受试人群能够密切的反映现行的临床实践，因为研究应用了血流储备分数及最新的药物涂层支架。
亚组研究
很多研究的亚组入选了稳定性缺血性心脏病（多支病变、左主干病变或低射血分数）患者，以确定患者何时及如何进行血运重建。而且，已有指南来帮助介入心脏病学家与心脏外科医生识别哪些患者需要血运重建。虽然一项完整的综述已经超过了该讨论的范围，但下列三项试验仍然值得一提：
CASS试验发现左主干血运重建较单纯药物治疗能够降低患者死亡率。该结果与其他数据一起被指南作为证据，建议有明显左主干病变的患者均应行血运重建治疗，无论症状或负荷测试结果如何。
STICH试验发现，低射血分数（＜35%）的稳定性缺血性心脏病患者经CABG加药物治疗后的全因死亡率与药物治疗组无明显差异。
SYNTAX研究发现，与PCI相比，CABG与三支病变或复杂左主干病变患者的不良事件减少相关。研究使用了早期的紫杉醇药物涂层支架。该研究建立了SYNTAX评分，该评分常被用于制定血运重建决策。0~22分（非严重性冠脉病变）者行PCI或CABG后的结局相似。因此对于存在多支病变或左主干病变但SYNTAX评分很低的患者，PCI也是一种可以接受的血运重建方式。
治疗团队
鉴于稳定性缺血性心脏病的复杂性与患者管理的微妙性，多学科心脏治疗团队可能是治疗稳定性缺血性心脏病的最佳方法。心脏治疗团队可以充分发挥基础保健医生、心脏病学家、介入心脏病学家与心脏外科医生的专长。未来的试验结果能够为团队化治疗提供更多长期管理意见。
医脉通编译自：Shouldpatientswithstableischemicheartdiseaseundergorevascularization?CCJM
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