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导读
位于心房与心室之间、心室与大动脉之间的瓣膜犹如心脏的阀门，它们的存在保证了血液在心脏中呈单向流动。各种原因导致二尖瓣和主动脉瓣发生器质性损害，造成瓣膜关闭不全，均可引起左心容量负荷增加，最终导致左心扩大，甚至左心衰竭。
编辑：爱心如歌来源：好意心超平台
心
脏有四组瓣膜，即两组房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）和两组半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）。对于心脏而言，这些位于心房与心室之间、心室与大动脉之间的瓣膜犹如心脏的阀门，它们的存在保证了血液在心脏中呈单向流动，从而保证了心脏正常功能的行使（图16-1）。
图16-1：各类瓣膜示意图
在显微镜下，心瓣膜是心内膜向心腔内的延续，光滑而纤薄；在超声视野下，瓣膜在心脏的舒缩运动下规律地启闭；而在多普勒的世界里，瓣膜启闭的声音就成了我们能听到的一声声美妙的心跳，纯粹而清脆。
二尖瓣由前叶、后叶两个瓣叶组成，主动脉瓣由三个半月形的瓣叶即左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣组成，二者身居左心血流的要道。左室舒张，左房血液冲开二尖瓣进入左室；左室收缩，泵血经主动脉瓣进入主动脉。
任何造成二尖瓣和主动脉瓣瓣叶大小、位置、形态异常，瓣叶穿孔或脱垂，瓣环扩大等病变，均可导致瓣膜关闭不全。对于左心而言，所有致病因素造成二尖瓣、主动脉瓣中度以上关闭不全时，均可导致左心扩大。造成瓣膜损害主要病因有风湿性、感染性、先天性、脱垂等。
一
超声判断瓣膜关闭不全的程度
一般根据反流束的长度、宽度及面积来判断关闭不全的程度（图16-2，图16-3），但应结合左室大小进行估计，中度以上的瓣膜关闭不全才会导致左室扩大。
图16-2：二尖瓣、三尖瓣关闭不全程度示意图。Mild：轻度；Moderate：中度；Severe：重度
图16-3：主动脉瓣关闭不全程度示意图。Mild：轻度；Moderate：中度；Severe：重度
二
导致左心扩大的瓣膜性心脏病
1.风湿性心脏瓣膜病
风湿性瓣膜病变，是引起二尖瓣及主动脉瓣关闭不全最常见的原因。由于反复的炎症刺激，导致瓣膜增厚、僵硬、卷曲、缩短，关闭时不能完全闭合，产生大量血液反流。
风湿性二尖瓣关闭不全时，收缩期左心室一部分血液反流到左心房内，增加了左心房血容量。舒张期大量血液充盈左心室，左心室容量负荷过重，左心扩大。左心室扩大随着二尖瓣关闭不全的程度加重而加重。
风湿性主动脉瓣病变时，瓣膜增厚，挛缩变形，导致瓣膜对合不良。舒张期主动脉内的部分血液反流至左心室，使得舒张期左室不仅要接收左房充盈的血流，还要接收主动脉瓣反流的血流，导致左室容量负荷增加，出现左心室扩大（图16-4，图16-5）。
图16-4：风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣增厚，开放受限，左心扩大
图16-5：同一患者，主动脉瓣中-重度关闭不全
风湿性心脏瓣膜病常同时累及两组以上的瓣膜，此时联合瓣膜病变不是简单的组合，而是表现为以损害较重的瓣膜为主，几种病变相互影响和制约的关系。当二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全时，由于左房进入左室的血液减少，会使主动脉瓣关闭不全的实际反流量减少。而主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全时，会加重二尖瓣关闭不全的反流量，使得左心扩大更加明显。
2.感染性心脏瓣膜病
感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）是心内膜表面存在微生物感染的一种状态。赘生物是其特征性病变，心脏瓣膜最常受累，亦可累及间隔缺损处、腱索或心内膜面。赘生物多见于二尖瓣/三尖瓣的心房面或主动脉瓣/肺动脉瓣的心室面。IE常导致各种并发症，如腱索断裂、瓣膜穿孔、瓣膜脓肿、瓣膜瘤、瓣环脓肿及心肌内脓肿等。
感染性心内膜炎侵犯二尖瓣（图16-6，图16-7）或主动脉瓣（图16-8，图16-9）时，引起瓣膜破坏，导致瓣膜关闭不全，使得左心容量负荷增加，左心扩大。
图16-6：感染性心内膜炎，二尖瓣后叶赘生物，左心扩大
图16-7：同一患者，二尖瓣重度关闭不全
图16-8：感染性心内膜炎导致主动脉瓣赘生物并瓣膜瘤形成，左心扩大
图16-9：同一患者，主动脉瓣重度关闭不全，左心扩大
需要注意的是，瓣膜感染一般都有病理基础，如二尖瓣脱垂、二叶式主动脉瓣等（图16-10—图16-12）。
图16-10：二叶式主动脉瓣畸形并赘生物
图16-11：同一患者，二尖瓣及主动脉瓣赘生物，二尖瓣前叶和主动脉瓣左冠瓣穿孔，左心扩大
图16-12：同一患者，二尖瓣及主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣前叶瓣体及主动脉瓣左冠瓣瓣体明显反流
3.先天性心脏瓣膜病
先天性心脏瓣膜病以主动脉瓣疾病多见，病变的瓣膜可为单叶、二叶（图16-13—图16-15）、四叶畸形（图16-16，图16-17），甚至更多叶畸形（图16-18，图16-19），二叶式畸形最为常见。
图16-13：二叶式主动脉瓣畸形，右冠瓣和左冠瓣融合
图16-14：二叶式主动脉瓣畸形，关闭时呈一条线
图16-15：同一患者，主动脉瓣重度关闭不全
图16-16：四叶式主动脉瓣畸形
四叶式主动脉瓣畸形
图16-17：同一患者，主动脉瓣重度关闭不全，左室扩大
图16-18：六叶式主动脉瓣畸形六叶式主动脉瓣畸形
图16-19：同一患者，主动脉瓣中-重度关闭不全
先天性二尖瓣病变相对较少，如二尖瓣前叶瓣裂（图16-20，图16-21）、双孔二尖瓣（图16-22）及降落伞形二尖瓣等。
图16-20：单纯性二尖瓣前叶A3区瓣裂
图16-21：二尖瓣前叶瓣裂处重度关闭不全
图16-22：双孔二尖瓣。二尖瓣短轴切面呈“8”字形
先天性二尖瓣或主动脉瓣病变均可导致瓣膜狭窄或关闭不全，较严重的关闭不全则导致左心扩大。
4.瓣膜脱垂
正常情况下，瓣膜对合良好。当各种原因导致部分瓣叶关闭时超过了瓣环连线水平，即瓣膜脱垂，可引起瓣膜不同程度的关闭不全。
二尖瓣脱垂的常见病因为瓣膜本身的粘液样变性、风湿性病变、感染性心内膜炎，乳头肌功能不全等。脱垂时，二尖瓣瓣叶在收缩期部分或全部脱向左心房，引起二尖瓣反流，导致左心扩大（图16-23—图16-25）。
图16-23：二尖瓣前叶脱垂，瓣膜回声正常
图16-24：二尖瓣向后贴着左房后壁的偏心性中度反流血流信号
图16-25：同一患者，二尖瓣水平左室短轴切面显示前叶A2区脱垂
主动脉瓣脱垂的常见病因为感染、外伤、结缔组织病以及Marfan综合征等。主动脉瓣的部分瓣叶在舒张期脱入左室流出道，造成瓣膜对合错位，引起反流，导致左心扩大。
对于二尖瓣脱垂，一般认为收缩期二尖瓣瓣叶超过瓣环连线水平2mm以上，位于左房侧，可以诊断。根据笔者的经验，收缩期二尖瓣瓣叶超过前后叶边缘连线水平且CDFI检测到偏心性反流即可认为是脱垂。需要注意的是，二尖瓣瓣环为“马鞍”形非平面结构，其最高平面位于胸骨旁左心长轴切面显示的二尖瓣瓣环连线，最低平面位于心尖四腔心切面显示的二尖瓣瓣环连线。因此，判断二尖瓣脱垂应以胸骨旁左心长轴切面为标准，心尖四腔心切面为参考。另外，多数二尖瓣后叶上有两个解剖切迹，以此为界，可将后叶分为P1、P2、P3三个区。虽然前叶没有相应的解剖切迹，但为了与后叶相对应，前叶也相应分为A1、A2、A3三个区。因此，应做二尖瓣水平左室短轴切面，对脱垂部位进行分区诊断，为外科行瓣膜成形术提供参考（图16-26）。
图16-26：根据美国超声心动图协会（ASE）推荐，二尖瓣前后叶从前外侧联合到后内侧联合分别分为A1，A2，A3区和P1，P2，P3区
此外，老年性瓣膜退行性改变、升主动脉瘤、主动脉夹层等也可以引起二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，最终造成左心扩大。
小结
心脏瓣膜病在世界各地均属多发病，风湿性、感染性、先天性、脱垂为常见原因，其中所有引起二尖瓣、主动脉瓣中度以上关闭不全的病变，均可以导致左心扩大。但要分清左心扩大与瓣膜关闭不全之间的因果关系，注意鉴别相对性瓣膜关闭不全。
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