本文作者为1.医院城东病区麻醉科王雪陈谦；2.医院麻醉科李祥奎，本文已发表在《麻醉学大查房》年第11期上。
摘要
麻醉与手术可改变心脏功能和血流动力学，加重心血管系统的负担，所以，与非心脏病患者相比，心脏病患者行非心脏手术的麻醉与手术并发症及死亡率显著增加，心血管监测和管理对患者安全度过围术期至关重要。心脏病患者行非心脏手术的术前评估应包括手术风险等级、可能的心脏并发症、体能状态和心功能分级，以预计患者承受麻醉与手术的能力，提出相应的管理方案。术中需减少失血量，维持血液凝固及纤溶平衡；预防术后恶心和呕吐；减少炎症及应激反应；维持循环和内环境稳定。麻醉需深浅适中，既能提供良好镇痛又不抑制循环，通气适度，保持心肌供氧/需氧的平衡。
1.病例介绍
患者女，45岁，54kg，因接触性出血3+年来院就诊，3+d前经宫颈涂片确诊为宫颈癌，拟于全身麻醉下行广泛性子宫切除、双附件切除及盆腔淋巴结清除术。
既往史：有先天性室间隔缺损45年，日常活动轻度受限，缓慢上3楼感心累、气紧、胸闷、无发绀。
查体：心音清晰，各瓣膜区可闻及Ⅲ~Ⅳ级收缩期杂音，律齐。心内科医师会诊结果：患者有肺动脉高压，目前无右向左分流。辅助检查：X线摄影：心影明显增大，左心缘丰满，肺动脉段明显膨突。超声心动图：先天性心脏病，室间隔膜部瘤伴缺损（面积12mm2），室水平左向右分流，左心增大；肺动脉主干及左右分支增宽，提示肺动脉高压表现。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者患有先天性心脏病。根据Goldman心脏危险指数（见表1）[1]，患者围术期发生严重心脏并发症的风险为Ⅱ~Ⅲ级（见表2）[2]。手术方式为开腹广泛性子宫切除、双附件切除及盆腔淋巴结清除术，预计手术时间为8h，手术体位为平卧位。按照心脏风险分级，手术为高危手术[2,3]。随后有些学者在Goldman的研究基础上修订产生了一些新的心脏危险指数[4,5]。围术期可能发生的风险包括：肺动脉高压危象、心功能不全、心源性肺动脉高压、呼吸功能不全和高碳酸血症。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1先天性心脏病的分类
室间隔缺损患者未经过纠治而需行非心脏手术，则可根据肺血流特点将先天性心脏病简单地分为三种。
肺血流增多性疾病：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。肺血流增多通常由存在左向右分流引起，为了维持正常的体循环血流，需增加心排血量，导致心室容量负荷增加和心脏储备下降。肺血流增多引起肺血管增粗，扩大的左心房可压迫大小气道和左总支气管。肺血流增多后期可因肺血管的渐进性病变导致肺动脉高压。
肺血流减少性疾病：如法乐四联症、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形等，导致氧合不足。这些患者由于心内右向左分流或完全性动静脉血混合（大动脉转位）都存在发绀。
流出道阻塞性疾病：如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。心脏作功增加、心室肥厚和缺血、心肌氧供/氧需不稳定，麻醉和手术期间容易发生心律失常[1]。
本例患者属于第一种，要避免心排血量不足，心脏作功增加，心肌氧供/氧需不稳定，回心血流增加，引起右向左分流。
2.1.2.2根据体能状态估计患者的最大活动能力
患者的体能状态是很重要的指标，通过对患者日常活动能力的了解，从而估计患者的最大活动能力，可用代谢当量水平（metabolicequivalentlevel，MET）表示[3,6,7]。良好的体能状态一般可大于7MET；中等体能状态为4~7MET；若MET小于4则提示患者体能状态差（见表3）。
本例患者入院前登山，5.50MET表示为中等体能状态。
2.1.2.3心功能分级
目前多采用纽约心脏病学会（NYHA）的四级分类法，对心脏病患者的心功能进行分级：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不会引起疲乏、心悸和呼吸困难等；Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感觉舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感觉舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动都会增加不适感。
本例患者心功能分级为Ⅱ级，行一般麻醉与手术的安全性有保障。
2.1.2.4根据手术类型对心脏风险进行分级
手术及创伤程度影响患者围术期心脏危险事件的发生。根据术后30d非致死心肌梗死的发生情况将手术分为低危手术、中危手术及高危手术，对应的风险发生率分别为1%、1%~5%及5%[8]。
高危手术：预计心脏意外危险、心源性死亡发生率大于5%。如急诊大手术，特别是对老年患者；主动脉或其他大血管手术；周围血管手术；预计为长时间的外科操作，伴大量液体或（和）血液流失。
中危手术：心脏意外危险发生率小于5%。如颈动脉内膜剥脱术；头、颈部手术；胸、腹腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术。
低危手术：心脏意外危险发生率小于1%。如内窥镜操作；体表手术；白内障手术；乳房手术。
本例患者的手术时间及强度大，属于高危手术。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
入室血压为/80mmHg（1mmHg=0.kPa），心率72次/min，呼吸频率18次/min，血氧饱和度97%，在局部麻醉下建立右桡动脉有创血压监测。局部麻醉下行双侧输尿管双J管置入，严密监测，警惕应激反应引起患者心功能变化。
2.2.1.1麻醉诱导
根据动态血压选择静脉全身麻醉、快速诱导插管，给予咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、顺阿曲库胺9mg和丙泊酚30mg，诱导完后血压维持在/80mmHg左右。术中维持血压在/80mmHg左右，心率51次/min，不易使血压陡然升高或降低，建立中心静脉通路并行压力监测。
2.2.1.2麻醉维持
术中补液选择晶体液、胶体液以及冰冻红细胞悬液、冰冻血浆。术中用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，七氟烷0.8%持续吸入及顺阿曲库胺间断追加，维持麻醉。
2.2.1.3术中可能事件处理
手术时间长、范围大，术中要谨防血容量不足、内环境不稳定及手术刺激引起心功能变化，加强对血糖和应激反应的控制。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1术中减少失血量，维持血液凝固及纤溶平衡
手术操作或创伤，特别是大创面出血、渗血，有时很难控制，不但会导致失血量增大，而且还会增加手术难度，甚至危及患者生命，因此止血就成为外科手术时必须重视的问题之一[9]。止血[9-12]就是使受损处的血液停止向外周渗出的处理过程，正常止血与凝血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝因子、纤溶系统、血液流变学的完整性以及它们之间的生理性调节和平衡。
国内常用的止血药约有20多种，按其作用机制可分为以下几类[13,14]。
促进凝血系统功能的止血药：常用的有血凝酶、维生素K和酚磺乙胺等，能促进肝脏合成凝血酶原和其他凝血因子，或提高这些凝血酶原和凝血因子的活性，或能促进凝血因子从贮存部位释放，进而加速血液凝固。主要用于手术前、后的出血预防和止血。血凝酶具有止血和抗凝血双重作用，其作用机制是：在有Ca2＋存在的条件下，激活凝血因子Ⅴ，并促进血小板聚集；在血管损伤部位释放血小板的情况下，可促使凝血酶原转变为凝血酶，在缺乏血小板的无损伤血管内则无此作用；可使纤维蛋白原分解出纤维蛋白单体A（FmA）和单体B（FmB），FmA和FmB可交联成为难溶的纤维蛋白。血凝酶主要通过以上3种机制产生速效、强效和长效的止血作用，不增加凝血酶原的数量，应用常用量（l~2U）无血栓形成的危险，但应用大剂量（50~U）可消耗大量纤维蛋白原，故可产生抗凝作用。血凝酶小剂量（每次l~2U）可防治各种原因引起的出血，如创伤、眼科、妇科、泌尿科等手术出血。总有效率达92%以上，对应用其他止血药无效的病例能获得良好止血效果，对应用肝素或来匹芦定进行抗凝治疗的患者也同样有较好止血作用。在各种手术前（肌注1U）和手术中（静滴1U）应用血凝酶，术中出血量平均可减少近50%。
凝血因子制剂：常用的有冻干人凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物、凝血酶和冻干人纤维蛋白原等，常作为替代和补充疗法，防止因凝血因子不足所致的出血。冻干人纤维蛋白原是对健康人血浆分离、提纯、冻干而制成，即凝血因子Ⅰ，是血浆中含量最高的凝血因子，也是凝血系统中的“中心”蛋白质[15]。由于纤维蛋白原缺乏、消耗过多或因纤维蛋白酶亢进而产生凝血阻碍时，冻干人纤维蛋白原对维持正常凝血和止血功能有重要作用，能提高血中纤维蛋白原浓度，促使血液凝固而止血，临床中用于妊娠中毒、死胎、产后大出血、胎盘早期剥离、大手术及严重大出血等引起的纤维蛋白原缺乏造成的凝血障碍。
抑制纤维蛋白溶解系统的止血药（也称抗纤溶剂）：常用的有氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶和氨基己酸等。这类药物能够抑制纤溶酶原的各种激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，或直接抑制纤维蛋白溶解，达到止血作用。主要用于手术创伤、体外循环、肝脏疾病或肿瘤等引起的纤溶亢进或原发性纤溶活性过强所引起的出血。氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位（LBS）强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解；另外，在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显。适用于前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺、肝等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血。
作用于血管的止血药：常用的有肾上腺色腙和垂体后叶素等，这类药直接作用于血管平滑肌，增强小动脉、小静脉和毛细血管收缩力，降低毛细血管通透性，从而产生止血效果，主要用于毛细血管出血。
局部止血药：如氧化纤维素、吸收性明胶海绵和醛基纤维素等，仅用于外伤或手术后渗血的局部止血。
已有大量文献报告，Ca2+对于结合纤维蛋白原抵抗纤维蛋白原热变性，加速整个凝血反应，保护某些二硫键的断裂或是抑制纤溶酶裂解一些特殊肽键起到了一定的作用。也有人认为Ca2+的摄取与纤维蛋白肽的释放有关[16]。钙是体内含量最大的无机物，为维持人体神经、肌肉、骨骼系统、细胞膜和毛细血管通透性正常功能所必需。Ca2+是许多酶促反应的重要激活剂，对许多生理过程是必需的，钙可以维持神经肌肉的正常兴奋性，促进神经末梢分泌乙酰胆碱。血清钙降低时可出现神经肌肉兴奋性升高，发生抽搐；血钙过高则使兴奋性降低，出现软弱无力等。Ca2+能改善细胞膜的通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，起抗过敏作用。亦用于大量输血所致的低钙血症。
患者手术开始时给予氨甲环酸1.0g及血凝酶2U，手术6h时追加血凝酶1U，手术期间给予葡萄糖酸钙3g。手术开始后4h凝血功能监测：凝血酶原时间（PT）16.9s，活化部分凝血活酶时间（APTT）18.5s，纤维蛋白原1.04g/L，凝血酶时间（TT）24s，综合分析患者为纤维蛋白原缺少，给予纤维蛋白原0.5g。
APTT主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。其增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子Ⅺ水平减低时，如血友病A、血友病B及因子Ⅺ缺乏症；其降低见于高凝状态时，如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。APTT的范围是25~37s，与正常对照比较超过10s以上为异常。
PT主要反映外源性凝血系统状况，其中国际标准化比值（INR）常用于监测口服抗凝剂。其延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏如维生素K缺乏、严重肝脏疾病、纤溶亢进、弥散性血管内凝血（DIC）、口服抗凝剂等时；其缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等时。PT的范围是11~14s，与正常对照相比超过3s以上为异常。活动度80%~%，INR0.8~1.2。
纤维蛋白原的含量增高见于急性心肌梗死时，降低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化时。其参考值为2~4g/L。
TT主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。其增高见于DIC纤溶亢进期、低（无）纤维蛋白原血症、异常血红蛋白血症和血中纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增高时；其降低无临床意义。TT的范围是12~16s，与正常对照相比超过3s以上为异常。
2.2.2.2预防术后恶心和呕吐
2.2.2.3减少炎症及应激反应
2.2.2.4抑制心肌应激反应
2.2.2.5维持循环稳定
2.2.2.6维持内环境稳定
2.3术后管理
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