一、制定共识背景
近年来，冠心病等心血管疾病成为我国的首位死因，严重威胁人民的健康。
从版《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》颁布到今天，不断有临床研究证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。
虽然ACEI在冠心病的防治中有重要的地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。
本共识的编写目的，在于将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等进行归纳整理，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。
二、ACEI的作用机制
ACEI通过阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS）来发挥作用。
l●ACEI能竞争性地阻断AngI转化为AngII，从而降低循环和局部的AngII水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。
l●ACEI可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素(前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。
l●ACEI还能阻断Ang-(1-7)的降解,使其水平增加，从而通过加强刺激激Ang-(1-7)受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。
三、ACEI在冠心病患者中的合理应用
1.急性冠脉综合征
建议：
l●STEMI最初24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
l●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。
临床应用注意点：
①早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。
②长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该带药出院并长期使用。
③获益：合并HF、心动过速或前壁MI等高危患者获益更大。
给药方法和剂量：
ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24～48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg，10～12h后25mg，然后50mg、2次/日，治疗28天；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复一次，如收缩压仍mmHg且无低血压症状体征，逐步倍增至20mg、1次/日的最终靶剂量。
2.稳定性冠心病
建议：
l●对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。
l●对于低危的稳定性冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。
临床应用注意点：
①强调长期使用：ACEI治疗的短期目标是控制症状，长期目标为改善生存和预后。ACEI类药物作为改善预后的药物，尤其需要重视长期使用的问题。
②正确的使用方法和剂量：同样采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。一般每隔1～2周剂量倍增一次。有低血压、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。
关于改善长期治疗依从性的建议：
由于冠心病长期甚至终身治疗的特点，药物长期应用的依从性是获益的关键。在近年的临床实践中发现，绝大多数患者是可以耐受ACEI并长期依从的。。应该针对患者的具体情况给出可行性的建议，如加强用药指导，告知长期治疗的重要性，选择副作用小、服用方便药物。
3.冠心病合并其他疾病
建议：
l●对合并心功能不全的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以预防MI复发和HF再住院。
l●对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者,应立即启动并长期给予ACEI治疗。
●ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管事件，安全性和耐受性良好。
四、ACEI常见不良反应的监测和处理意见
1.咳嗽
咳嗽是ACEI较为常见的不良反应。咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。
若不是由ACEI导致→可继续ACEI治疗
若是→考虑是否暂停ACEI治疗
不暂停ACEI治疗→针对咳嗽给予辅助药物治疗，包括色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛、二氢吡啶类钙拮抗剂、硫酸亚铁、吡考他胺
若停药后咳嗽不缓解→排除其他病因
咳嗽缓解，考虑是ACEI诱发的持续性或不耐受性咳嗽，必须将ACEI转换为ARB类；若患者有应用ACEI的迫切需求，可再次尝试使用ACEI
*ACEI导致的咳嗽一般停药后1～4周可缓解，部分患者停药后3个月缓解。
2.低血压
常见，多数无症状。少数患者有症状，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血浆肾素活性高的患者。
低血压的处理：
①ACEI治疗期间发生低血压（收缩压＜90mmHg）时，若患者无症状仍可继续使用。
②有症状的患者，可尝试调整其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂等。
③如无液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症的患者（血钠＜mmol/L）可酌情增加食盐摄入。
④减小ACEI剂量。
3.高钾血症
ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性HF、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。
高钾血症的处理：轻度高钾血症（≦6.0mmol/L）可继续治疗但应加强监测。当血钾＞6.0mmol/L时，停用ACEI。
4.肾功能恶化及急性肾衰竭
用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜30%为预期反应，可继续治疗。升幅＞30%～50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，并积极寻找病因。肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐＞μmol/L（3mg/dL）的患者禁用ACEI。急性肾衰竭多发生于HF患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下。老年HF患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。
5.血管性水肿
罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿致呼吸困难而死亡，多发生在治疗第1个月内。一旦发生血管性水肿，应立即停药。
6.胎儿畸形
妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。有报道提示，妊娠最初3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。
五、ACEI禁忌证
l●绝对禁忌证：血管性水肿、药物过敏、妊娠、双侧肾动脉狭窄。
l●相对禁忌证：轻度肾功能不全(肌酐＜μmol/L）、轻度高钾血症（≦6.0mmol/L）、相对低血压(收缩压90mmHg）、左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄及肥厚梗阻型心肌病)。
六、ACEI和ARB用于冠心病的循证医学证据比较和临床应用推荐
ACEI有着较ARB更广阔的药理学作用，近年来循证医学证据表明与ARB相比，ACEI更能为冠心病及合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者带来短期和长期获益，显著降低心血管事件的发生，改善临床预后。故建议冠心病及合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者应首选ACEI治疗，如确实不能耐受ACEI，再考虑更换为ARB治疗。不推荐ACEI与ARB联合应用。
表1.常用ACEI的药理学特性
表2.ACEI用于ACS患者的循证医学证据
表3.ACEI用于稳定性冠心病患者的循证医学证据
表4.ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循证医学证据
表5.ACEI与ARB比较的相关研究
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