阿司匹林的临床应用与循证医学证据
无论是冠心病的急性期，还是作为冠心病的一级、二级预防，阿司匹林都可以显著改变患者的预后。国内外的各项指南都建议无阿司匹林禁忌证的冠心病患者应常规使用阿司匹林。对患者已知的危险因素进行控制和预防是目前减少冠心病最有效的方法。越早、越有效地进行一级预防，才能真正减低发病率，并最终节约医疗资源。对于我国这样中低收人、人口众多、医疗资源有限的国家，使用阿司匹林这一事半功倍、经济有效的预防药物更有实际意义。目前关于阿司匹林一级预防的大型临床研究主要有：BMD(英国男性医生试验)、HOT(高血压最佳治疗试验)、PHS(医生健康研究)、PPP(一级预防方案)、TPT(血栓预防试验)、WHS(女性健康研究)。其中近期公布的WHS研究中，虽然总体上，阿司匹林组严重心血管事件发病危险仅下降了9％，但小剂量阿司匹林使65岁以上妇女的严重心血管事件显著降低26％，首次心肌梗死发生率降低34％，首次缺血性卒中发生率降低30％。基于以上6个大型临床研究，表明55岁以上男性和65岁以上女性中有很多人都适于服用阿司匹林，他们应该在医生的指导下，恰当地使用阿司匹林。而许多临床治疗指南中也建议使用小剂量阿司匹林(75-mg)作为冠心病的一级预防。
国外多项指南建议阿司匹林可用于缺血性卒中防治，建议应在卒中发病后48h内常规使用阿司匹林，但如计划溶栓者则需推迟使用。而在高血压人群、心房颤动、糖尿病等缺血性卒中高危人群中，应考虑使用阿司匹林进行卒中的一级预防。有研究证实阿司匹林可以预防血栓形成事件，包括降低静脉系统血栓形成和肺栓塞的发生。此外，阿司匹林还可以治疗真性红细胞增多症。
规范化使用
一方面，在冠心病的二级预防中规范化使用阿司匹林上，无论国内、国外都存在使用剂量不足的问题。另一方面，对那些有多种高危因素需服用阿司匹林作为一级预防的患者，特别是在已有循证医学证据证明获益大于风险的这一部分患者中，大多数没有使用阿司匹林治疗或使用的剂量过低。下面分析了阿司匹林使用不足的常见原因。
1．医生方面：①尽管通过各种医学期刊、会议、网络等渠道很容易获得各项指南，但仍有医生没有真正地了解、理解指南。②指南与临床实践脱节：医院的心内科，也不能保证完全按照指南进行治疗。一方面虽然医生认可指南，但另一方面，在临床实践的过程中指南常常不能碍到真正推行。目前中国仍有半数以上医生处方极低剂量的阿司匹林(75rng以下)。而医生的使用建议与患者服用阿司匹林之间相关性很强，所以对非心内科医生和基层、社区医生应该积极宣教，使其充分认识到应用阿司匹林的益处，了解和重视阿司匹林长期应用的重要性和急迫性。
2．患者方面：患者服药的顺从性差可能与担心不良反应、不能理解一级预防的意义有关。老年患者因更多地担心阿司匹林的不良反应而放弃治疗。但是实际上，这一人群从阿司匹林治疗中获得的绝对益处是最大的。
3药物方面：医生与患者使用剂量过低大多与担心不良反应有关，应建议选择恰当的药物、恰当的剂型、恰当的剂量。例如拜尔公司生产的阿司匹林肠溶片，可精确肠溶，避免胃肠道反应，以减少副作用的出现。此外，目前国内存在不同剂量、种类的阿司匹林，容易造成混淆，特别是更换不同剂量时，患者仅考虑片数，而忽视总的剂量。而一些国产阿司匹林的药盒与说明书上往往推荐使用剂量过低，为25～50mg，也容易误导患者。
临床应用中存在的问题及处理原则
在临床实践中，由于不能耐受或有不良反应而停药或减少剂量者仅占很小一部分，大部分减量或停药的主要原因是医患担心不良反应的发生。阿司匹林引起的主要不良反应事件是：出血性卒中、消化道出血。
1出血性卒中：由于阿司匹林和高血压都可能导致出血性卒中的危险增加，因此在以往，高血压被认为是阿司匹林应用的禁忌证。但是，HOT研究为阿司匹林在高血压患者中的应用提供了充足的证据：阿司匹林对于血压控制良好的患者可明显减少其主要心血管事件，降低心肌梗死发生危险，而不增加脑出血的发生率；亚组分析显示高危患者应用阿司匹林获益更多。所以在血压已得到严格控制或是冠心病高危的高血压患者，可考虑小剂量的阿司匹林治疗。而在其他临床试验中也证实应用阿司匹林未见出血性卒中增加。使用阿司匹林所引起的严重出血并发症的危险性远远少于抗凝制剂和纤溶制剂。
2．上消化道出血：可见于有慢性溃疡病史的患者，但在目前推荐的用于冠心病二级预防的剂量上很少发生，一旦发生应立即停药，可同时使用胃黏膜保护剂、胃酸抑制剂。对以往有慢性或复发性胃、十二指肠溃疡或有溃疡出血的患者，临床医生可选择不使用阿司匹林，或很小量使用，或合用质子泵抑制剂(如奥美拉唑)，或选择其他抗血小板药物。既往有幽门螺杆菌感染、高龄的患者服用阿司匹林发生上消化道出血几率增高。国外指南也推荐不耐受阿司匹林者可使用氯吡格雷代替。但发表在年《新英格兰杂志》上一篇香港医生的文章却发现，在溃疡已经愈合的有阿司匹林溃疡出血史的患者中，阿司匹林加奥美拉唑在预防再发性出血方面优于氯毗格雷。这一结果打破了有阿司匹林溃疡出血病史的患者不能使用阿司匹林的偏见，虽然结果有待于类似研究的进一步证实。
尽管阿司匹林与其他药物一样有各种副作用，但与其带来的益处相比，这些症状的出现并不意味着需要在冠心病二级预防适用人群中停用阿司匹林，阿司匹林治疗获益远远大于风险。国外有研究发现急性心肌梗死后存活的患者随访中的死亡率与停用阿司匹林显著相关。此外，在冠心病的一级预防中应进行风险嫩益的评估后，由医生决定是否服用。
阿司匹林常见的胃肠道不良反应症状有上腹部不适、恶心、纳差、呕吐、腹泻等。一般来说，在目前的推荐剂量下，不良反应发生率低。阿司匹林在胃黏膜堆积后可对黏膜直接产生毒性作用：抑制胃黏膜PGE2合成，降低黏膜供血并减少合成具有保护作用的黏液及碳酸氢盐。目前阿司匹林有肠溶、微粒化缓释、泡腾片不同剂型。为了改善阿司匹林服用的耐受性，使患者依从性增加，应选择服用肠溶剂型。例如有的肠溶剂型的阿司匹林药片外均涂了一层肠道保护膜，可以防止消化液对药品有效成分的破坏，使阿司匹林在通过目液时不被破坏，而在肠道内缓慢释放，增加其在小肠内有效成分的吸收，减小了对消化道的刺激作用，特别在长期使用中，这种优势尤为突出。医生选择恰当的药物，可以减少不良反应，减轻医患的忧虑。
3．阿司匹林在下述方面的应用也应北京中科白癜风医院地址辽宁治疗白癜风的医院
