局部麻醉药的全身毒性反应（LAST）时有发生，最常见的症状包括中枢表现惊厥。但是，发生LAST的潜在风险因素、常见和罕见的临床表现以及脂肪乳剂（ILE）的使用情况尚缺乏系统性的规范报道。美国伊利诺斯大学医学院的研究者系统性回顾分析了近期注册案例和个案报道的LAST特征、处理方法及并发症，并提出预防LAST发生的建议，其结果于年2月发表在RegAnesthPainMed杂志上。
背景发生LAST的风险、特征、诊断和处理大多来源于动物实验、个案报道、临床登记和大规模的流行病学研究。但是，由于其发生相对罕见，临床上并不能对其症状作出明确描述。本研究的目的是总结来自案例报道和临床注册的资料，探讨发生LAST的潜在风险因素、常见和罕见的临床特征以及脂肪乳剂的最新使用情况。
方法文献检索资料来源于年3月~年10月期间PubMed、ScienceDirect、Scopus、Embase和GoogleScholar以及lipidrescue发表的文献。搜索关键词包括localanesthetictoxicity、casereports、LAST、lidocaine、bupivacaine、mepivacaine、ropivacaine、levobupivacaine、2-chloroprocaine、toxicity、neurologictoxicity、cardiactoxicity、lipidemulsion、intralipid和ILE。
综合分析患者的年龄、合并疾病、ASA分级、麻醉实施者资质、操作实施地点、局麻药应用情况（种类、浓度、剂量与给药途径）、局麻药全身中毒发作时间、临床表现、处理措施、局麻药物的血清水平浓度、静脉内使用脂肪乳剂剂量以及患者预后。
中枢神经系统（CNS）特征性表现包括：①前驱症状：视觉或听觉障碍，口腔、口周感觉异常包括口中金属味、味觉障碍，头晕、意识混乱、言语不清、肌肉颤搐、烦躁不安；②惊厥；③意识丧失（或嗜睡）；④其他（包括兴奋等）。前驱症状可单独发生或可发生于其它全身中毒症状出现之前。
全身毒性反应也可分为中枢神经系统型、循环系统型或两者结合型。根据临床登记结果，全身毒性反应分类包括：①轻度（前驱特征）；②重度：惊厥、意识丧失、呼吸抑制、心动过缓、心室心动过速、严重低血压和心搏骤停。
结果研究共纳入47例患者，年龄介于4个月到88岁之间，其中12个月、12~24个月、2岁~20岁、20岁~70岁以及70岁的患者分别占20%、9%、24%、39%和9%；有10例患者ASA分级缺失，余37例患者ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级分别占57%、22%、16%和5%；45例患者LAST医院(80%)、办公场所(11%)和家中(9%)。
在47例患者中有43例报道了麻醉的实施者（4例患者无记录），其中麻醉科医师占49%、外科医师占33%、牙科医师占9%、急救科医师占5%、儿科医师占2%、自我用药者占2%。
在导致LAST的麻醉方法中，阴茎神经阻滞占23%、局麻浸润麻醉占17%、椎管内麻醉占13%（6例中有4例为硬膜外阻滞，2例为骶丛阻滞）、椎旁阻滞占8.5%，上肢、下肢神经阻滞各占8.5%，躯干、头颈神经阻滞合计占比8.5%，连续神经阻滞占15%（图1）。
图1导致LAST发生的麻醉类型所占比例
导致LAST发生的局麻药物类型所占比例中，布比卡因占36%、利多卡因占26%、罗哌卡因占21%（三种局麻药占83%），3例左旋布比卡因，1例2-氯普鲁卡因，其他患者使用阿替卡因或者局麻药的复合物（布比卡因/甲哌卡因、布比卡因/利多卡因、左旋布比卡因/利多卡因）（图2）。
图2导致LAST发生的局麻药物类型所占比例
图3总结了麻醉实施后不同时间段内LAST发生的比例。5例患者（11%）LAST的发作时间为麻醉实施后24h~4d，其共同特征为实施了连续的局麻药物输注（图3）。
图3麻醉实施后不同时间段内LAST发生的比例
在发生LAST的患者中，出现中枢神经系统症状者占77%，其中以惊厥为主要症状者为53%，仅出现中枢神经系统症状者占45%，随后出现合并中枢神经系统/心血管系统中毒症状者占32%，单独出现心血管系统症状者占23%。出现中枢神经系统症状的患者中，17例患者接受苯二氮卓类药物治疗，22例患者使用脂肪乳剂治疗，9例患者联合使用苯二氮卓类药物与脂肪乳剂。
在发生LAST的患者中，7例患者需要高级生命支持，1例患者需要基础生命支持，2例患者需要心肺复苏。45例患者恢复良好，2例患者死亡。
结论1.实施区域神经阻滞（包括椎管内阻滞）后，LAST的发生率约为0.03%。这些发生LAST的患者中近一半的患者出现惊厥发作（惊厥发作较为常见）。
2.在导致LAST的麻醉方法中，阴茎神经阻滞（23%）和局部浸润麻醉（17%）较为常见，其次为上肢、下肢、躯干神经阻滞和椎管内麻醉。发生LAST的患者中，22例患者（47%）使用脂肪乳剂救治，2例患者死亡（4.3%）。抽搐是最常见的表现。
3.即使局麻药的剂量在正常范围内，婴儿也有发生LAST的风险；阴茎阻滞时，降低局麻药的用量是预防LAST的有效措施。
4.尽管美国区域麻醉与疼痛治疗学会和大不列颠及爱尔兰麻醉协会等权威机构进行了专业的推荐，LAST时脂肪乳剂的使用率仍小于50%，即并未广泛使用。
5.LAST发生的特定危险因素包括年幼及具有多种合并疾病。
6.使用超声可否降低LAST的发生率仍存争议。
7.对操作者进行关于脂肪乳剂相关的继续教育对LAST事件防控及其重要。
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