苏晞
医院
主任医师、教授
现任医院副院长、心内科主任、介入中心主任、房颤中心主任。担任中华医学会心血管病分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中国医师协会心律学专业委员会委员、美国HRS会员、欧洲EHRA会员等。任《中国心血管杂志》和《中国介入心脏病学杂志》编委。
病例资料?病史简介：患者，男性，44岁。因“阵发心悸1年，发现心脏杂音4天”入院。年12月28日发作TIA。年1月1日我院门诊心脏超声：先天性心脏病房间隔缺损（筛孔型左向右分流）三尖瓣中度反流肺动脉高压（轻度）；心电图示心房颤动，室内传导延迟。
?初步诊断：1.先天性心脏病，房间隔缺损（筛孔型），三尖瓣关闭不全（中），肺动脉高压（轻）；2.心律失常，心房颤动；3.一过性脑供血不足；4.CHA2DS2-VASc评分＝2。
?食道超声示：上下腔两房切面见近上腔静脉的缺口径17mm，近下腔静脉的缺损口径11mm，两者相距8mm，上腔静脉残端18mm，下腔静脉残端11mm。主动脉短轴切面见大小约13mm及9mm缺口，两者相距5mm，主动脉后方几乎无房间隔残端，对侧近肺静脉处房间隔残端12mm。心尖四腔切面见大小约14mm及7mm缺口，两者相距7mm，房顶见房间隔残端34mm，房缺距二、三尖瓣环11mm，房间隔总长73mm。左心耳及左房内未见血流云雾影，左心房及左心耳未见血栓回声。左心耳各切面测值如下：0°切面：口部最大直径18mm，最大长度30mm；45°切面：最大直径21mm，最大长度28mm；90°切面：最大直径20mm，最大长度30mm；°切面：最大直径22mm，最大长度32mm。
手术过程年1月7日全麻下行左心耳封堵术＋房缺封堵术，植入27mm的WATCHMAN?左心耳封堵器（BostonScientific），左房造影提示封堵器无残余分流。术中TEE测两处房间隔缺损最大直径分别为17mm、11mm，分别选用国产30mm、18mm房缺封堵器，在Xray监测下分别用14F、12F输送鞘导引将封堵伞分别置于房间缺损处，反复作抖动试验，复查超声显示房间隔处两枚封堵器交界处微量残余分流，二、三尖瓣、主动脉瓣，肺静脉及冠状静脉窦血流正常。
?术前冠脉CT排除冠心病：左房重建（图1）
?手术造影图：
病
例
采
访
《门诊》：对于患者卒中风险的评估，目前的指南与共识中对于行左心耳封堵的患者建议用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，您如何看待CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分在左心耳封堵术前评估的不同意义？
苏晞教授：对于卒中风险的评估，目前临床上有CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分两个标准。CHADS2评分简易、操作方便，有很大的临床应用前景，尤其适用于抗凝治疗率较低的国家，如中国。但CHADS2评分在低风险患者的评估方面有一定局限性，可能会高估CHADS2评分≤1的患者的卒中风险。CHA2DS2-VASc评分则可以筛选出卒中低危无需抗凝治疗的患者。左心耳封堵术是一种有创性的治疗方法，对于手术医师团医院都有较高要求，对于符合适应证的患者也有严格要求，左心耳封堵术旨在减少房颤患者不良事件发生率。CHA2DS2-VASc评分可以筛选出真正的卒中高危患者，排除低风险患者，实现左心耳封堵术前评估的意义。
《门诊》：本例患者年龄44岁，年纪相对较轻，为何不考虑行导管消融治疗房颤而是选择左心耳封堵来预防房颤引起的卒中？
苏晞教授：房颤的管理包括药物治疗、导管消融治疗、左心耳封堵术。不同的治疗策略针对不同的房颤患者人群，治疗结果也不同。导管消融对于阵发性房颤且左房不大的患者治疗效果相对较理想。患者首次导管消融的成功率约60％～70％，经过二次、三次消融后成功率可达90％。该患者为房颤合并房间隔缺损（卵圆孔未闭），而目前的研究表明卵圆孔未闭是成人发生卒中的重要因素之一，即反向卒中。虽然患者只有44岁，但其存在发生卒中的两个危险因素：房颤、卵圆孔未闭，且有TIA病史。为降低卒中风险患者需行房间隔封堵术。患者房颤病史1年，为持续性房颤，导管消融成功率相对较低，若需行二次消融则会因植入的房间隔封堵伞影响而无法实施。因此，左心耳封堵＋房间隔封堵是该患者的最佳治疗方案。
《门诊》：房间隔缺损的封堵与左心耳的封堵在操作上有何不同？左心耳封堵术＋房缺封堵术联合手术的同台操作，患者房间隔的缺损是否会影响左心耳封堵术的操作？
苏晞教授：房间隔缺损封堵与左心耳封堵虽然在基本理论上相似，都是通过导管将封堵装置输送至心脏特定部位，释放并固定封堵器，封堵缺损处或心耳口，但两手术的操作方法与过程相去甚远。房间隔缺损封堵的操作在左右心房之间的房间隔上，左心耳封堵是在左心耳处，左心耳与房间隔的结构特点不同，因而两手术的操作技术、技巧、要点皆不相同。
左心耳封堵术＋房缺封堵术同台操作，是否可以通过未闭的卵圆孔或房间隔缺损进行左心耳封堵需要依据患者的具体情况而定。若患者房间隔缺损或卵圆孔开口大小及患者左心耳的位置、形状都适合左心耳封堵，则可以利用房间隔缺损输送并释放封堵器，否则需另进行房间隔穿刺操作左心耳封堵术。该患者房间隔缺损不适宜左心耳封堵术的导管操作，因此进行了房间隔穿刺。
《门诊》：病例中房间隔缺损封堵与左心耳封堵分别选用了国外WATCHMAN?左心耳封堵器和国产房缺封堵器。左心耳封堵装置与房间隔／室间隔封堵装置在材料、设计、工艺等方面有哪些不同？
苏晞教授：两种封堵器的构造皆由金属网架＋表面覆盖的膜组成。房间隔的封堵装置由两个盘子连接起来将房间隔缺损处夹在中间，经过一段时间可实现内皮化，最终将房间隔缺损完全覆盖。左心耳封堵器，如WATCHMAN?封堵器形状像瓶塞，手术将单盘的封堵伞释放在左心耳口将其封堵。国际上也有双盘的左心耳封堵器，如ACP封堵器由一个固定盘和一个封堵盘构成，其结构类似于房缺室缺的双盘封堵器。虽然左心耳封堵装置与房间隔／室间隔封堵都是用来封堵特定位置，但其封堵原理不同，因此其材料选择、设计、工艺等方面皆会有区别。如房缺封堵器对于网架金属材料的选择要求相对较低，而左心耳封堵器对于金属材料的张力、稳定性要求则相对较高，在制作工艺上也同样会有不同的要求。
《门诊》：WATCHMAN?封堵器年3月份在国内上市，您在5月份即在贵院开展左心耳封堵术，至年2月底已成功实施55例，并且成为国内首位获得全球带教资格认证的导师，您如何看待左心耳封堵术在国内的迅速发展？
苏晞教授：目前，中国有万房颤患者，近三年来，中国人群死亡的首要原因为卒中。高血压、糖尿病、房颤、高脂血症等卒中危险因素的控制远远落后于欧美国家。中国人口老龄化速度加快，房颤患者比例增加，而接受常规抗凝治疗的患者比例不足10％，且患者依从性差。因此左心耳封堵术对于中国的房颤患者本身及其家庭是不错的选择。
左医院的推广，不能仅仅止于开展了此项技术，而应该把此项技术作为房颤管理的日常工作。即使在技术团队强大、基础设施完善的大型房颤管理中心，药物治疗、导管消融治疗等治疗方案并不能使所有的房颤患者获益。左心耳封堵术的出现使房颤管理出现了新的治疗角度，使得科室的建设更加完善，可以全方位的做好房颤管理工作。作为带教导师，要负责对国内及国外的医师进行左心耳封堵手术培训，在其手术前期帮助其完成手术，国内医师对于手术的操作胆大心细手巧，善于钻研，经过系统的培训会有越来越多的中心和医师可以开展此项技术。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年03月刊P
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